در بخش قبلی ارزیابی را بررسی کردیم، در این بخش اولویت بندی را
بررسی خواهیم کرد و هنری که من اسمش را می گذارم تریاژ روانی
حالا، فقط از معنی متوجه می شوید که لغت تریاژ یک لغت فرانسوی
است که به معنی انتخاب، برگزیدن یا ساختن یک سلسله مراتب است
و این کاری است که ما باید انجام دهیم، بر اساس دانشی که از ارزیابی کسب کرده ایم
شما داستانی را شنیده اید، شما یک اتفاق را شنیده اید
شما واکنش های فردی را به آن اتفاق شنیده اید
حالا باید تصمیم بگیریم که برای چه کسی مراقبت فوری مورد نیاز است
باید یک سلسله مراتبی از نیازها بسازیم و به این نیازها پاسخ دهیم
اولویت بندی به نوعی ادامه ارزیابی است
که به کار گرفتن قوانین پایه ای تریاژ را ارائه می کند
یعنی توجه ما معطوف به افراد و نیازهایی است که به مراقبت فوری نیاز دارند
تاکید روی کمک به ظرفیت عملکردی پایه است
که این است که آیا فرد بحران زده قادر است کاری که باید انجام دهد را انجام بدهد؟
حالا آنچه ممکن است برای شما تعجب آور باشد این است که قبل از سال ۱۹۹۹
تقریبا هیچ چیز درباره تریاژ روانی در پس فاجعه نوشته نشده بود
این هم خبر خوبی است و هم خبر بدی است، خبر خوب اینکه
جای سوال و پیشرفت در این زمینه زیاد است، خبر بد
هم این است که احتمالا در طول مسیر اشتباهات زیادی
مرتکب خواهیم شد، همانطور که پیش میرویم یاد میگیریم
ولی بیاید با تعدادی قانون ساده شروع کنیم که از نظر من خیلی مهم هستند
نگاهی می اندازیم به کار فردی با نام ابراهیم ماسلو
دکتر ماسلو یک روانشناس بالینی بود که مقالات خود را در دهه ۱۹۴۰ می نوشت، بر طبق
نظر ماسلو، افراد نیازهایی دارند، یعنی یک سلسله مراتبی از نیازها وجود دارد
اول نیازهای پزشکی و فیزیکی فرد را برآورده کنید
اگر شک دارید، فرض کنید که مشکل پزشکی است و آن را ارزیابی کنید
در یکی از اسلایدهای این قسمت یک هرم را مشاهده خواهید کرد و مشاهده می کنید که
سلسله مراتب ماسلو را ارائه میدهد و از پایین با نیازهای فیزیکی ما آغاز می شود
نیازهای پزشکی و فیزیکی پایه، ابتدا آنها را برآورده کنید
بعد بیان می کند که به سمت امنیت پیش بروید، حالا معما اینجاست،
کار ماسلو خیلی جنگ ها یا فاجعه ها را در نظر نگرفته است
و آنچه ما مشاهده می کنیم این است که باید سلسله مراتب ماسلو را کمی اصلاح کنیم، فقط کمی
چون آنچه ما به آن دست یافتیم این است که وقتی نیازهای فیزیکی برآورده شد،
در حد یک سطح قابل قبول حداقل، افراد معمولا سریع به مرحله سوم می روند
که وابستگی به محبت، قبول و حمایت است و معنی آن یافتن حمایت بیرونی از
دوستان، خانواده، آشنایان، همکاران و خدمات امداد اجتماعی است
برای رسیدن به سطح دوم
حالا بر طبق نوشته های اولیه ماسلو شما باید این سلسله مراتب را قدم به قدم طی کنید
اصلا نباید هیج مرحله ای را حذف کنید
ولی مبحث سلامت روانی فاجعه به ما آموخته است که نه تنها این کار ممکن
است، بلکه مورد تمایل افراد نیز هست، یک ثانیه صبر کنید و به آن فکر کنید
وقتی شما میترسید چیکار می کنید؟ حمایت دیگران را می طلبید، پس وقتی احساس عدم امنیت
می کنید، شما از قسمت نیازهای فیزیکی به قسمت حمایت بیرونی میروید تا احساس امنیت کنید
چرا کودکان در مناطقی با درصد جرم زیاد، به گروهای خلافکاران ملحق می شوند؟ بخاطر
این نیست که علاقه دارند جرم مرتکب شوند، اکثرا برای این است که احساس امنیت کنند
ممکن است کمی احمقانه به نظر برسد ولی وقتی شما پسر یا دختر خود را به کالج
میفرستید، و آنها اصرار می کنند عضو گروهی شوند و شما فکر می کنید فقط برای مهمانی
گرفتن است، خب بعضی وقت ها هم واقعا به همین دلیل است، ولی گاهی دور بودن از خانه،
محیط غریبه، یک مدرسه بزرگی که کسی را آنجا نمی شناسی، شما باشی چیکار می کنی؟
شما دنبال یک گروه از افرادی می گردید که با شما آشنا شوند و
یاد بگیرند شما را درک کنند و یاد بگیرند که از شما حمایت کنند
پس سلسله مراتب ماسلو را در نظر داشته باشید وقتی برنامه مداخله درمانی
را میریزیم و نیازهای پزشکی و فیزیکی همیشه اول در نظر گرفته می شوند
ولی الان کمی پیچیده تر می شود، دو روش برای تریاژ
کردن وجود دارد، اول وقتی نیازهای پزشکی و فیزیکی پایه
ای را برطرف کردیم، اولین راه که تحت عنوان شواهدی
از آن یاد میکنیم و دیگری که آن را ریسکی می نامیم
مهمه بدانید که این دو مکمل یکدیگر نیستند، اما شما باید هر
دوی آنها را بشناسید و در مواقع لازم هر کدام را استفاده کنید
روش تریاژ شواهدی
ما روی چیزی تمرکز می کنیم که گاهی مثلث بحران حاد نام دارد
در روش تریاژ شواهدی ما به شواهدی از کاهش ظرفیت شناختی در بازمانده ها نگاه می کنیم
ما به دنبال افرادی میگردیم که توانایی آنها برای یادآوری و حل مشکلات کاهش یافته است
و مهمتر از همه توانایی آنها برای فهمیدن عواقب اعمال خود
به عنوان یک چنگال دیگر برای مثلث بحران، ما داریم بازمانده
ها را بررسی می کنیم و به گزارش طرف دیگر ماجرا گوش
می کنیم درباره بازمانده هایی که تمایل دارند رفتارهای
بی خردانه ای داشته باشند که به آنها آسیب زده می شود
ما به دنبال افرادی هستیم که امید به آینده خود را از دست داده
اند، احساس نا امیدی یا احساس درماندگی یا ناامیدی به تمام معنا،
در نهایت ما به دنبال ضعف در ظرفیت عملکردی فرد هستیم یعنی ناتوانی
او برای انجام کارهای روزانه لازم برای زنده ماندن یک انسان
مثل مراقبت خود و دیگران، کار کردن، بهداشت فردی، همه
این نکات باید در بستر فاجعه و صحنه در نظر گرفته شوند
البته فقط بخاطر اینکه فردی مثلا در بهداشت فردی
خود مشکل دارد، لزوما به این معنی نیست که از
نظر روانی بهم ریخته اند، شاید فقط به این خاطر
باشد که منابع بهداشت خیلی کمی در دسترس است
پس دوباره تکرار میکنم که سوال میپرسیم تا نشانه ها را کنار هم قرار بدهیم
پس برای مرور کردن میگویم که سیستم شواهدی تریاژ یک سیستمی است که بر
اساس مشاهدات شما از افرادی که شواهدی از اختلال عملکردی نشان میدهند، کار می کند
و همانطور که در بخش قبلی مورد بررسی قرار دادیم، شواهدی که برای اختلال در عملکرد
فرد وجود دارد، یک سرنخ برای ما است که یک مداخله درمانی مستقیم و فعال داشته باشیم
اما یک روش دیگری هم برای تریاژ وجود دارد که اسم آن تریاژ ریسکی است
در روش تریاژ ریسکی ما روی ۳ D تمرکز داریم، که آن را نگرانی نسبتا حاد می نامیم
مرگ، دور افتادن از محل زندگی و تاثیرات ناتوانی، اینها یعنی چی؟
اینجا ما داریم از بازمانده ها یاد میگیریم که چه فاکتورهای ریسکی برای آنها پیش
آمده است که ریسک مبتلا شدن به پریشانی و ناتوانی روانی را برای آنها بالا برده است
ممکن است حاد یا نسبتا حاد باشد، ممکن است چند روز بعد یا
چند هفته بعد اتفاق بیوفتد، حتی ممکن است ماه ها دیرتر باشد
ما این سوال را میپرسیم که آیا فرد جنازه دیده است؟
چرا؟ چون میدانیم که افرادی که جنازه میبینند، به ویژه
افرادی که تا به حال جنازه ندیده اند، معمولا تصویر
این اتفاق در ذهن آنها به طور خیلی بدی به جا می ماند
و برای هفته ها، ماه ها یا حتی سالها یا حتی برای تمام عمر
آنها به عنوان ناتوانی یا ضعف در فرد نشان داده می شود
آیا فرد تصور کرده بوده است که قرار است بمیرد؟ میدانم
که بعضی افراد می گویند: فکر کردم قراره بمیرم، ولی
واقعا اینطور حس نکرده بودند، الکی می گویند، ولی فردی
که به شما با این لحن می گوید که: فکر کردم قراره بمیرم
فردی که به شما با نفوذ نگاه می کند و قرنیه چشم آنها
تکان میخورد و شما ارزیابی می کنید که این متفاوت است، او
واقعا فکر کرده که قرار است بمیرد، گاهی حتی جملاتی میگویند
مثل اینکه: زندگی ام در یک ثانیه از جلوی چشمم عبور کرد
این چنین تجربه هایی را فرد هیچگاه فراموش نمی کند
شما آنها را رد می کنید، ولی هیچوقت فراموش نمی کنید
و D دوم یعنی دوری مکانی، یعنی وقتی که فرد از خانواده و عزیرانش جدا افتاده است، ما
روی مبحث حمایت بینافردی تاکید زیادی کردیم و این فرد از چنین حمایتی دور افتاده است
آیا فرد جایی برای ماندن دارد؟ آیا خانه اش را از دست داده است؟ گاهی
خانه فرد خیلی بیشتر از یک خانه برای او است! یک پناهگاه برای او است
تاثیرات ناتوان کننده D سوم ما است و وقتی است که فرد طوری
آسیب فیزیکی دیده است که نیاز به مراقبت درمانی فوری دارد؟
آیا فرد چیزی تحت عنوان تفکیک آسیب زا را تجربه
کرده است؟ یعنی آیا فرد تفکیکی را تجربه کرده است
که انگار از بدن خود خارج بوده است؟ یا حس کرده از
بدنش جدا شده است؟ در نزدیکی زمانی با خود اتفاق آسیب زا
پرانتزی ایجاد می کنم این وسط که تریاژ ریسکی هیچوقت نباید
برای برنامه ریزی روش شما، در غیبت تریاژ شواهدی انجام شود
در رابطه با تریاژ کردن، کلید این ماجرا در شناخت
و اولویت دادن به رفتارهای دارای اختلال است
و نباید دید خود را درباره این موضوع از دست بدهیم که اصلا ارزیابی و تریاژ چی هستند
برای جمع بندی کردن، ارزیابی یعنی توانایی ما برای گوش کردن،
مشاهده کردن تاثیر یک اتفاق روی یک فرد یا گروهی از افراد
این کار همینطوری انجام نمی شود، بلکه برای یک هدفی انجام می شود
ارزیابی انجام می شود تا تصمیم گرفته شود که چطور می شود به بهترین
شکل ممکن به بازمانده ها کمک کرد تا از این فاجعه بهبود پیدا کنند
من منظورم را قبلا رساندم که مداخله بر مبنای داستان و ارزیابی شما صورت میگیرد
من ۴۰ سال است که اینکار را انجام میدهم و فکر نمی
کنم هیچوقت ۲ مداخله درمانی را شبیه به هم انجام
داده باشم، چرا؟ هیچوقت ۲ فرد کاملا شبیه به همین
نیستند و هیچوقت ۲ شرایط متفاوت شبیه به هم نیستند
حتی ممکن است ۲ نفر در شرایط یکسانی باشند، ولی هر کدام
به طور منحصر به فردی این اتفاق را تجربه کرده باشند
پس من باید گوش بدهم، باید ارتباط بسازم، باشد گوش کنم و ارزیابی کنم
و وقتی ارزیابی را انجام دادم، به مرحله بعد یعنی اولویت بندی
میروم، یعنی تریاژ کردن و یک ترتیب یا سلسله مراتب می سازم
من باید تصمیم بگیرم که با داشتن منابع محدود با کی شروع کنم،
یا روی چه فردی تمرکز کنم، یا منابعم را روی چه فردی متمرکز کنم
در بعضی موارد شما ممکن است بیشتر از یک منبع داشته باشید، مفهوم تریاژ کردن اینجا
کمی کمتر قابل اهمیت است، ولی ۲ روش تریاژ کردن همچنان با اهمیت باقی می مانند
روش های تریاژ کردن شواهدی و ریسکی، به طور مثال ما میدانیم
که تاثیرات حادثه ممکن است ماه ها یا سال ها باقی بماند
بعضی از افراد ممکن است حتی خودشان را،
کیستی خود را در ادامه زندگی به عنوان یک بازمانده تعریف میکنند
حتما تیشرت هایی را دیدید که روی آن ها نوشته شده است
من از فلان و بهمان حادثه جان سالم به در برده ام
من از سیل جان سالم به در بردم، من از سونامی جان سالم به در بردم
و اکثر این تیشرت ها به عنوان یک یادآوری داده میشوند
اما بعضی افراد این حرف ها را درونی سازی میکنند
و از آن روز به بعد این تبدیل به کیستی آن ها میشود
گاهی باعث رشد فرد می شود، گاهی افراد را در نقش یک
قربانی نگه میدارد و نمی گذارد خود را بازمانده فرض کنند
این جنبه های زیرین تریاژ کردن است
زمینه ی ما برای تریاژ کردن شواهدی و ریسکی، دوباره میگویم که به عنوان
یک لیست جامع مطرح نشده، بیشتر به عنوان یک چارچوب برای کار است
تا وظیفه شما در مورد اینکه
اول به چه کسی رسیدگی کرد را مرور کند