WEBVTT

00:00:23.115 --> 00:00:26.477
خوب دو جلسه گذشته را مرور کنیم

00:00:26.502 --> 00:00:28.790
در مورد مساوات در برابر بهره وری صحبت کردیم

00:00:28.790 --> 00:00:31.070
داد و ستد میان مساوات و بهره وری

00:00:31.070 --> 00:00:34.690
بعد در مورد بازتوزیع و سطل سوراخ صحبت کردیم

00:00:34.715 --> 00:00:40.865
و اینکه چطور هر دو موضوع مالیات بندی و اختلال
از طریق برنامه رفاهی باعث نشتی سطل میشود

00:00:40.890 --> 00:00:44.305
و در مورد عملکردمان در ایالات
متحده برای انتقال درآمد صحبت کردیم

00:00:44.330 --> 00:00:45.896
اما جلسه پیش روی این حقیقت متمرکز شدیم که

00:00:45.921 --> 00:00:49.765
بیشتر انتقال هایی که در دولت ایالات متحده
صورت میگیرد تنها از ثروتمند به فقیر نیست

00:00:49.815 --> 00:00:54.905
بلکه موضوع آن ها اصلاح بازار
بیمه به صورت بیمه اجتماعی است

00:00:54.930 --> 00:00:58.291
و جلسه پیش را با بزرگترین
برنامه بیمه اجتماعی کشور

00:00:58.316 --> 00:00:59.910
که برنامه تامین اجتماعی است، به پایان بردیم

00:00:59.910 --> 00:01:05.088
امروز میخواهم در مورد سرفصلی
به ویژه مختص به امروز صحبت کنم

00:01:05.113 --> 00:01:08.050
که بزرگترین مسئله درباره بیمه اجتماعی است

00:01:08.075 --> 00:01:14.455
در واقع بزرگترین مسئله مالی است که دولت
ایالات متحده در طول حیات شما با آن مواجه است

00:01:14.480 --> 00:01:17.354
مسئله خدمات درمانی

00:01:17.386 --> 00:01:24.098
خدمات درمانی امروزه در ایالات متحده تقریبا
17 درصد از درآمد کشورمان را مصرف میکند

00:01:24.185 --> 00:01:27.705
بنابراین در هر 6 دلار، 1 دلار
صرف خدمات درمانی میشود

00:01:27.730 --> 00:01:34.791
تا سال 2075 وقتی که شماها سالمند خواهید بود

00:01:34.840 --> 00:01:37.712
وقتی که من دیگر با شما نخواهم
بود و شما سالمند خواهید بود

00:01:37.808 --> 00:01:41.638
خدمات درمانی تقریبا 40 درصد از
درآمد کشور را مصرف خواهد کرد

00:01:41.694 --> 00:01:44.490
بنابراین 4 دلار از هر 10 دلار
صرف خدمات درمانی خواهد شد

00:01:44.490 --> 00:01:47.287
تا 100 سال دیگر وقتی که
نوه هایتان سالمند خواهند شد

00:01:47.312 --> 00:01:50.405
100 درصد تولید داخلی کشورمان
صرف خدمات درمانی خواهد شد

00:01:50.430 --> 00:01:54.325
یعنی اگر کاری صورت نگیرد هر 1 دلاری که به
دست می آوریم، صرف خدمات درمانی خواهد شد

00:01:54.350 --> 00:01:56.590
حالا این مسلما پایایی ندارد

00:01:56.590 --> 00:01:59.360
برآیند مشروعی برای در نظر گرفتن نیست

00:01:59.360 --> 00:02:06.325
بنابراین کاری باید صورت بگیرد و این به
بحث های زیادی در این حوزه انجامیده است

00:02:06.350 --> 00:02:08.631
راه دیگر در نظر گرفتن این موضوع این است که

00:02:08.656 --> 00:02:09.984
اگر ایالات متحده را در نظر بگیریم

00:02:10.714 --> 00:02:13.395
در این کلاس زیاد در مورد
مسائل بودجه ای صحبت نکرده ایم

00:02:13.420 --> 00:02:15.540
فکر کنید که دولت ایالات
متحده یک بودجه ای دارد

00:02:15.540 --> 00:02:19.400
پولی که از طریق مالیات جمع میکند و
پولی که از طریق درآمدها صرف میکند

00:02:19.554 --> 00:02:22.359
همه میدانیم که دولت ایالات متحده در
حال حاضر کسری بودجه زیادی دارد

00:02:22.384 --> 00:02:25.552
تقریبا 1.3 تریلیون دلار است

00:02:25.758 --> 00:02:29.218
راه دیگر در نظر گرفتنش این
است که اگر دولت ایالات متحده

00:02:29.345 --> 00:02:32.414
و تمام قول هایی که برای پرداخت هزینه
خدمات درمانی داده است را در نظر بگیریم

00:02:32.439 --> 00:02:34.498
فقط همین، دیگر چیزها را فراموش کنید

00:02:34.523 --> 00:02:35.523
فقط در مورد خدمات درمانی

00:02:36.529 --> 00:02:41.382
قول داده ایم بیش و فراتر از هر مقدار مالیاتی
که برنامه داریم جمع آوری کنیم، بپردازیم

00:02:41.407 --> 00:02:43.520
در حدود 100 تریلیون دلار

00:02:43.568 --> 00:02:46.830
در مورد خدمات درمانی از طریق برنامه
های مدیکر و مدیکید قول داده شده است

00:02:46.830 --> 00:02:48.700
بیش و فراتر از مالیاتی
از جمع آوری خواهیم کرد

00:02:48.700 --> 00:02:54.565
پس اگر کاری نکنیم با 100 تریلیون دلار کسری
بلند مدت در خدمات درمانی روبرو خواهیم شد

00:02:54.590 --> 00:02:56.403
حالا، یک سال پیش این تعجب
برانگیزتر به نظر میرسید

00:02:56.428 --> 00:02:58.950
چون یک سال پیش به اعداد
تریلیون دلاری عادت نداشتیم

00:02:58.950 --> 00:02:59.860
فقط با اعداد میلیاردی صحبت میکردیم

00:02:59.860 --> 00:03:01.890
حالا همش به تریلیون صحبت
میکنیم بنابراین حیرت برانگیز نیست

00:03:01.915 --> 00:03:04.650
اما باور کنید عدد بزرگی است

00:03:04.650 --> 00:03:08.895
بنابراین در موضوع خدمات درمانی مشکل
بزرگی داریم که کشورمان با آن مواجه است

00:03:08.920 --> 00:03:12.031
هم در اختصاص منابع کشور

00:03:12.056 --> 00:03:15.795
و همچنین در اختصاص بودجه از جانب دولت

00:03:15.820 --> 00:03:18.309
حالا ممکن است بگویید که دولت
باید از این نوع عملکرد خارج شود

00:03:18.334 --> 00:03:20.440
اما این برمیگردد به بحث جلسه پیش

00:03:20.440 --> 00:03:22.240
اینکه چرا دولت اینطور عمل میکند

00:03:22.240 --> 00:03:24.420
چون بازار بیمه درمانی با شکست مواجه است

00:03:24.420 --> 00:03:26.871
جلسه پیش در مورد کژگزینی صحبت کردیم

00:03:26.896 --> 00:03:29.725
و این مشکل که اگر دولت ورود نکند

00:03:29.750 --> 00:03:32.203
بازارهای بیمه درمانی ممکن
است با شکست مواجه شود

00:03:32.228 --> 00:03:35.868
و در عمل هم این را در ایالات متحده دیده ایم

00:03:36.150 --> 00:03:38.650
شاهد شکست در بازار بیمه درمانی بوده ایم

00:03:38.650 --> 00:03:42.265
اگثر مردم بیمه درمانی خود را از
طریق شرکت های بزرگ به دست می آورند

00:03:42.290 --> 00:03:43.840
من بیمه خودم را از طریق ام آی تی میگیرم

00:03:43.840 --> 00:03:45.230
شما هم بیمه خود را از طریق ام آی تی میگیرید

00:03:45.255 --> 00:03:48.850
یا از طریق والدینتان و شرکت های
بزرگی که در آن مشغول به کار هستند

00:03:48.850 --> 00:03:52.810
و در این بازارها بیمه
درمانی به خوبی جواب میدهد

00:03:52.810 --> 00:03:56.465
بیمه درمانی از طریق یک
حقیقت ساده آماری جواب میدهد

00:03:56.490 --> 00:03:58.550
که بسیاری از ما در دبیرستان آموخته ایم

00:03:58.550 --> 00:04:01.220
قانون اعداد بزرگ

00:04:01.220 --> 00:04:06.215
قانون اعداد بزرگ میگوید که
در اکثر توزیعاتی که ما میشناسیم

00:04:06.366 --> 00:04:09.100
مسلما در توزیعات معمول

00:04:09.100 --> 00:04:15.021
به مراتب بزرگتر شدن
نمونه، میانگین قابل پیشبینی میشود

00:04:15.046 --> 00:04:19.195
و اساسا این اصلی است که
تحت آن بیمه گزاران عمل میکنند

00:04:19.220 --> 00:04:23.135
جلسه پیش در مورد این صحبت کردم
که شما شرکت بیمه ام آی تی تشکیل بدهید

00:04:23.160 --> 00:04:25.490
که در آن فارغ التحصیلان
ام آی تی را بیمه کنید

00:04:25.775 --> 00:04:29.300
تا زمانی که نمونه به اندازه کافی بزرگی
از فارغ التحصیلان ام آی تی را داشته باشید

00:04:29.300 --> 00:04:31.870
و بدانید که همه قرار است بیمه درمانی بخرند

00:04:31.870 --> 00:04:34.168
در آن صورت به وضوح
میتوانستید از طریق قانون اعداد

00:04:34.192 --> 00:04:36.394
بزرگ پیشبینی کنید که
قرار است چقدر هزینه کنید

00:04:36.529 --> 00:04:39.048
و در آن صورت میتوانستید یک
بازار بیمه عملی داشته باشید

00:04:39.073 --> 00:04:43.530
که در آن میتوانید هزینه ای که باید بکنید
بعلاوه مقادیری سود را به عنوان بها طلب کنید

00:04:43.530 --> 00:04:45.030
کسب و کارهای بزرگ اینطور عمل میکنند

00:04:45.055 --> 00:04:46.387
ام آی تی بیمه گزارانی دارد

00:04:46.412 --> 00:04:50.804
بیمه گزاران میدانند که ام آی
تی تقریبا 10 هزار کارمند دارد

00:04:50.829 --> 00:04:52.125
شاید 12 هزار تا

00:04:52.384 --> 00:04:54.214
بیمه گزاران میگویند که خوب این
نمونه به اندازه کافی بزرگی است

00:04:54.239 --> 00:04:56.105
که از طریق آن میتوانیم پیشبینی کنیم که
قرار است ام آی تی چقدر هزینه بردارد

00:04:56.130 --> 00:04:58.324
و از آن جا میتوانیم حساب
کنیم که چقدر حق بیمه طلب کنیم

00:04:58.349 --> 00:05:01.110
ام آی تی میگوید که خوب بود
کمتر میشد اما منصفانه است

00:05:01.110 --> 00:05:04.200
میدانیم که خدمات درمانی چقدر هزینه دارد
و تمام

00:05:04.200 --> 00:05:06.030
این موضوع اگر که برای شرکت
های بزرگ کار نکنید صدق نمیکند

00:05:06.030 --> 00:05:07.930
مخصوصا برای اشخصاص حقیقی

00:05:07.930 --> 00:05:10.160
فرض کنیم که شما بیمه خدمات
درمانی ام آی تی را به راه بیاندازید

00:05:10.160 --> 00:05:11.782
فارغ التحصیل شده اید
موفق هستید

00:05:11.807 --> 00:05:14.230
برنامه ای برای بیمه تمام فارغ
التحصیلان ام آی تی، برپا میکنید

00:05:14.230 --> 00:05:16.290
فرض کنیم که ام آی تی همه را
مجبور کند که بیمه درمانی بخرند

00:05:16.315 --> 00:05:18.665
بنابراین یک توزیع ریسک خوب
و قابل پیشبینی در دست دارید

00:05:18.736 --> 00:05:19.770
و درآمدزایی میکنید

00:05:19.770 --> 00:05:24.965
و من وارد شرکت شوم و نیازی
نباشد که از شما بیمه درمانی بخرم

00:05:24.990 --> 00:05:26.730
فقط یک فرد معمولی باشم

00:05:26.730 --> 00:05:28.621
بگویم، شنیدم که بیمه درمانی خیلی خوبی دارید

00:05:28.646 --> 00:05:30.046
منم این بیمه را میخواهم

00:05:30.290 --> 00:05:32.900
و شما به من نگاه میکنید و میگویید یک لحظه
صبر کن ببینم چرا میخواهی بیمه ما را بگیری؟

00:05:32.900 --> 00:05:35.085
احتمالا فقط به این خاطر
میخواهی بیمه بگیری که بیمار هستی

00:05:35.180 --> 00:05:36.539
و میدانی که خدمات درمانی احتیاج خواهی داشت

00:05:36.564 --> 00:05:37.390
و به این خاطر است که
میخواهی از من بیمه بخری

00:05:37.390 --> 00:05:39.960
بنابراین به تو بیمه نخواهم فروخت

00:05:39.960 --> 00:05:43.432
و این مشکلی است که اشخاص حقیقی زمانی که
میخواهند خودشان بیمه بخرند با آن مواجه هستند

00:05:43.457 --> 00:05:46.136
اینکه مشکل اطلاعات نامتقارن

00:05:46.161 --> 00:05:49.707
زمانی که تعداد افراد بسیاری وجود
دارند که بیمه میخرند، از میان میرود

00:05:49.764 --> 00:05:52.654
اما در مورد شخصی حقیقی
که میخواهد خودش وارد شود

00:05:52.693 --> 00:05:55.393
مشکل اطلاعات نامتقارن به
این معناست که بیمه گزاران

00:05:55.418 --> 00:05:58.186
تمایل نخواهند داشته
که به آن ها بیمه بفروشند

00:05:58.211 --> 00:06:00.488
و اگر بیمه گزاران تمایل نداشته
باشند به آن ها بیمه بفروشند

00:06:00.513 --> 00:06:03.390
این اشخاص ممکن است
در نهایت بدون بیمه بمانند

00:06:03.390 --> 00:06:07.349
در حال حاضر 50 میلیون فرد بدون بیمه داریم

00:06:07.374 --> 00:06:11.055
بنابراین تقریبا 18 درصد از
جمعیت غیر سالمند ما بیمه ندارند

00:06:11.080 --> 00:06:13.196
خاطرتان هست که سالمندان
همانطور که جلسه پیش توضیح دادم

00:06:13.232 --> 00:06:16.122
از طریق برنامه مدیکر پوشش
کلی خدمات درمانی دریافت میکنند

00:06:16.290 --> 00:06:18.475
اما تقریبا 18 درصد از جمعیت غیر سالمندمان

00:06:18.500 --> 00:06:21.398
در حدود 50 میلیون نفر بیمه ندارند

00:06:21.594 --> 00:06:25.992
و یکی از دلایلی که بیمه ندارند به
خاطر این شکست بازار بیمه است

00:06:26.430 --> 00:06:27.755
و برای دیدن این شکست بازار بیمه

00:06:27.780 --> 00:06:29.944
میتوانید ببنید وقتی افراد
میخواهند خارج از برنامه

00:06:29.968 --> 00:06:32.677
کارفرمایان بزرگ بیمه خدمات
درمانی بگیرند جه اتفاقی می افتد

00:06:32.774 --> 00:06:36.184
از طریق چیزی که ما از آن با
عنوان بازار بیمه غیر گروهی یاد میکنیم

00:06:36.470 --> 00:06:38.399
در بازار بیمه غیر گروهی

00:06:38.424 --> 00:06:42.745
که در آن مردم سعی میکنند بیمه بخرند
معمولا بیمه بسیار گران است

00:06:42.770 --> 00:06:45.255
چون بیمه گزاران نگران هستند که بیمار
باشید بنابراین بهای زیادی طلب میکنند

00:06:45.280 --> 00:06:47.170
جلسه پیش در این باره صحبت کردم

00:06:47.170 --> 00:06:49.470
این مسئله لیمو است

00:06:49.470 --> 00:06:52.412
بیمه گزاران همچنین در تلاش
برای مقابله با اطلاعات نامتقارن

00:06:52.437 --> 00:06:55.495
از طریق تبعیض با این مسئله مقابله میکنند

00:06:55.520 --> 00:06:57.726
بنابراین اگر بیمه گزاری باشید
که اجازه اش را داشته باشد

00:06:57.751 --> 00:07:01.143
کاری که میکنید این است که میگویید بسیار
خوب بیمه ات میکنم اما اگر معلوم شود...

00:07:01.307 --> 00:07:04.446
اما علیه بیماری هایی که
قبلا داشته ای بیمه ات نمیکنم

00:07:04.471 --> 00:07:06.250
چون میدانم که این ها بیماری هایی
هستند که ممکن است دوباره رخ دهند

00:07:06.250 --> 00:07:08.350
بهش میگویند شرایط پیشین

00:07:08.350 --> 00:07:10.891
در برابر شرایط پیشین بیمه ات نخواهم کرد

00:07:10.950 --> 00:07:13.400
از این ها گذشته حتی جلوتر میروم

00:07:13.400 --> 00:07:15.870
اگر بیمار شوی بیمه را ازت میگیرم

00:07:15.870 --> 00:07:19.682
ممکن است بگویید صبر کن ببینم، کل دلیل
بیمه این است که اگر بیمار شوم پوششم دهید

00:07:19.707 --> 00:07:21.120
اما در واقع در اغلب ایالات

00:07:21.120 --> 00:07:23.080
این کار برای بیمه گزاران کاملا قانونی است

00:07:23.080 --> 00:07:24.690
بیمه گزاران به سادگی میتوانند
بگویند دیگر بیمه ات را تمدید نمیکنیم

00:07:24.690 --> 00:07:27.100
چون بیمار شدی

00:07:27.100 --> 00:07:28.900
خوب این به وضوح یک مشکل است

00:07:28.900 --> 00:07:32.076
به وضوح به این معناست که
کژگزینی به شکست بازار انجامیده است

00:07:32.101 --> 00:07:34.315
به دلیل آنچه در جلسه عدم
قطعیت در مورد آن صحبت کردیم

00:07:34.340 --> 00:07:35.262
باید برگردید و مرورش کنید

00:07:35.287 --> 00:07:38.588
در آن جلسه در مورد چرایی ارزشمندی
بیمه برای اشخاص صحبت کردیم

00:07:38.632 --> 00:07:40.812
چرا برای بیمه، حق بیمه ریسک میپردازند

00:07:40.907 --> 00:07:43.220
خوب اگر بیمه گزاران به سادگی به
محض اینکه بیمار شدند به آن ها بیمه نفروشند

00:07:43.503 --> 00:07:44.933
در آن صورت افراد به چیزی
که به آن ارزش میدهند، نمیرسند

00:07:44.958 --> 00:07:46.808
و بازار شکست میخورد

00:07:46.891 --> 00:07:48.403
بنابراین شرایطی در ایالات متحده داریم

00:07:48.428 --> 00:07:50.671
که در آن بیمه هایی داریم که
برای بسیاری از افراد جواب میدهد

00:07:50.696 --> 00:07:52.206
افرادی که برای شرکت های بزرگ کار میکنند

00:07:52.435 --> 00:07:55.016
اما بازارهای بیمه ای داریم که در
مورد اشخاص حقیقی شکست خورده اند

00:07:55.041 --> 00:07:57.747
و شرکت های کوچک یکجورایی در میانه هستند

00:07:57.772 --> 00:07:59.910
و این به وجود 50 میلیون
نفر افراد بدون بیمه می انجامد

00:07:59.910 --> 00:08:00.710
بنابراین این مشکل را داریم

00:08:00.710 --> 00:08:04.618
از یک طرف اینهمه افراد بیمه نشده داریم

00:08:04.643 --> 00:08:08.976
و از طرف دیگر افزایش بی رویه و
پرشتاب هزینه های خدمات درمانی را داریم

00:08:09.001 --> 00:08:11.082
بیشتر از همه...

00:08:11.107 --> 00:08:13.545
بیشتر از همه، بزرگترین سهم از اقتصاد
خود را به خدمات درمانی اختصاص میدهیم

00:08:13.570 --> 00:08:16.610
تقریبا دو برابر میانگین کشورهای صنعتی

00:08:16.610 --> 00:08:18.343
و هزینه هایمان هم بی رویه و
پرشتاب در حال افزایش است

00:08:18.368 --> 00:08:20.523
گرچه این در مورد تمام جهان صدق میکند

00:08:20.850 --> 00:08:23.876
بنابراین این وضعیتی
است که با آن مواجه هستیم

00:08:23.901 --> 00:08:28.295
و این پشتوانه بحث هایی است که امروزه
در مورد اصلاحات خدمات درمانی میشنوید

00:08:28.320 --> 00:08:31.701
و خاصه در حال حاضر بحث های زیادی در مورد

00:08:31.726 --> 00:08:34.310
قانون حمایت از خدمات درمانی
مقرون به صرفه بیماران، میشنوید

00:08:34.335 --> 00:08:37.650
که 23 ماه مارس گذشته به تصویب رسید

00:08:37.650 --> 00:08:45.305
این شاید مهمترین قانونگذاری
دولتی از زمان جنگ جهانی دوم باشد

00:08:45.330 --> 00:08:49.517
مسلما معنادارترین قانون
در حوزه سیاست اجتماعی

00:08:49.542 --> 00:08:53.255
از زمان معرفی مدیکر در سال 1965

00:08:53.280 --> 00:08:54.530
این لایحه چکار میکند؟

00:08:54.571 --> 00:08:57.686
خوب این لایحه سعی میکند...

00:08:57.710 --> 00:09:00.700
باید بدانید که از دید بیطرفانه توضیحش
خواهم داد اما من در نگارشش دخیل بودم

00:09:00.725 --> 00:09:02.370
بیطرف خواهم بود

00:09:02.370 --> 00:09:05.615
سعی میکنم بیطرف باشم اما باید بدانید
که من در نگارش این قانون دخیل بودم

00:09:05.640 --> 00:09:09.620
پس کمی جانبداری در حرفهایم خواهد بود

00:09:09.620 --> 00:09:12.090
اما این قانون سعی دارد چکار کند؟

00:09:12.090 --> 00:09:17.809
این قانون تلاش میکند با دومین مشکلی
که در موردش بحث کردم مقابله کند

00:09:17.834 --> 00:09:19.610
که شکست بازار بیمه است

00:09:19.610 --> 00:09:21.729
و یک تلنگری هم به مشکل اول میزند

00:09:21.869 --> 00:09:25.179
این حقیقت که هزینه های سلامت
دارند خیلی خیلی گران میشوند

00:09:25.711 --> 00:09:28.870
از آنجایی که مسائل اقتصادی بیشتری در
مشکل دوم که شکست بازار بیمه است دخیل است

00:09:28.895 --> 00:09:30.069
بیاید در باره آن صحبت کنیم

00:09:30.230 --> 00:09:33.120
خوب چطور میتوان شکست بازار بیمه را حل کرد؟

00:09:33.120 --> 00:09:38.281
این مشکل را داریم که
50 میلیون نفر بیمه ندارند

00:09:38.306 --> 00:09:42.309
معمولا به جهت مشکل عدم تقارن اطلاعاتی

00:09:42.334 --> 00:09:45.134
50 میلیون نفر بیمه ندارند

00:09:45.342 --> 00:09:50.107
و بسیاری دیگر در بازاری هستند که زمانی
که بیمار میشوید از بیمه خارجتان میکنند

00:09:50.140 --> 00:09:51.570
جلسه پیش در مورد دلایلش بحث کردیم

00:09:51.595 --> 00:09:57.005
دو گزینه ای که جلسه پیش گفتیم دولت در
صورتی که بخواهد مشکل را حل کند، دارد، چیست؟

00:09:57.239 --> 00:09:57.530
بله؟

00:09:57.530 --> 00:10:01.180
یارانه دادن به شرکت های بیمه...

00:10:01.180 --> 00:10:02.735
یارانه دادن به مردم و شرکت های بیمه

00:10:02.760 --> 00:10:04.858
بنابراین یک کاری که میتوانم بکنم
این است که میتوانم بگویم، ببینید

00:10:04.882 --> 00:10:08.955
بیاید بیمه را برای همه رایگان کنیم

00:10:08.980 --> 00:10:11.092
در آن صورت همه ثبت نام خواهند کرد

00:10:11.223 --> 00:10:13.913
و بعد شرکت های بیمه میتوانند
قیمت های منصفانه ارائه دهند

00:10:14.051 --> 00:10:17.830
و این راه حلی است که
کانادا در پیش گرفته است

00:10:17.830 --> 00:10:21.310
کانادا پوشش خدمات درمانی رایگان و کامل دارد

00:10:21.310 --> 00:10:25.849
تمامی افراد در کشور از بدو تولید برای
مصارف بیمه ای خود تحت پوشش هستند

00:10:25.874 --> 00:10:28.289
تحت یک تک شرکت بیمه دولتی

00:10:28.354 --> 00:10:30.075
اما نیازی نیست یک تک شرکت بیمه دولتی باشد

00:10:30.100 --> 00:10:31.680
این قسمتش متمایز است

00:10:31.680 --> 00:10:35.295
میتوانیم آنکه بیمه را تامین میکند و
آنکه بهایش را میپردازد را جدا کنیم

00:10:35.320 --> 00:10:37.340
پس بیاید روی بخش اینکه کی
پولش را میپردازد تمرکز کنیم

00:10:37.340 --> 00:10:38.777
اگر بیمه را رایگان کنیم

00:10:38.802 --> 00:10:40.666
و همه را از بدو تولید ثبت نام کنیم

00:10:40.690 --> 00:10:44.578
در آن صورت مشکل کژگزینی را حل میکنیم

00:10:44.603 --> 00:10:47.436
اما هزینه بسیاری دارد

00:10:47.650 --> 00:10:49.856
هزینه اش تقریبا...

00:10:49.880 --> 00:10:55.611
برای اینکه همه را از بدو تولد ثبت نام کنیم
و به همه با هزینه کامل دولت پوشش بیمه بدهیم

00:10:55.636 --> 00:10:59.495
سالانه حدود 2 تریلیون دلار هزینه خواهد داشت

00:10:59.520 --> 00:11:02.210
این پول زیادی است

00:11:02.210 --> 00:11:06.188
تصورش خیلی دشوار است که
دولت ایالات متحده برای پوشش مالی

00:11:06.212 --> 00:11:10.045
همچنین برنامه ای مالیات
را به اندازه کافی افزایش دهد

00:11:10.070 --> 00:11:14.160
دومین راه حلی که در موردش
صحبت کردیم، قانون اجباری بود

00:11:14.160 --> 00:11:19.073
این بود که بگوییم بسیار خوب،
نمیتوانیم بیمه را برای همه رایگان کنیم

00:11:19.350 --> 00:11:22.444
کاری که میتوانیم بکنیم این است که
اطمینان حاصل کنیم که همه بیمه بخرند

00:11:22.469 --> 00:11:24.850
تا بتوانیم مشکل کژگزینی را حل کنیم

00:11:24.850 --> 00:11:27.887
تا بیمه گزاران بدانند که همه بیمه میخرند

00:11:27.912 --> 00:11:30.272
و بتوانند بهای بیمه را منصفانه تعیین کنند

00:11:30.420 --> 00:11:33.200
و این اساسا کاری است که
قانون حمایت از بیماران انجام میدهد

00:11:33.200 --> 00:11:35.070
سه کار انجام میدهد

00:11:35.070 --> 00:11:38.867
اولین کاری که میکند این است
که به شرکت های بیمه میگوید

00:11:38.892 --> 00:11:41.422
یک قانون اجباری شخصی به شما میدهیم

00:11:41.530 --> 00:11:46.976
بنابراین از سال 2014 همه
در ایالات متحده باید بیمه بخرند

00:11:47.001 --> 00:11:48.710
البته کاملا شامل همه نمیشود

00:11:48.710 --> 00:11:50.220
استثناهایی وجود دارد

00:11:50.220 --> 00:11:53.780
برای مثال مهاجران غیرقانونی را شامل نمیشود

00:11:53.780 --> 00:11:57.506
به افرادی که بیمه برای آنها
خاصه هزینه بر است نمیشود

00:11:57.671 --> 00:11:58.816
و غیره...

00:11:58.840 --> 00:12:02.432
اما تخمین زده میشود که این
قانون اجباری باعث میشود تقریبا

00:12:02.457 --> 00:12:04.530
60 درصد از افراد بدون بیمه پوشش بیمه بگیرند

00:12:04.530 --> 00:12:06.800
پس تقریبا 40 درصد از
افراد بدون بیمه خارج میمانند

00:12:06.800 --> 00:12:09.611
اما حدود 60 درصد پوشش بیمه میگیرند

00:12:11.080 --> 00:12:13.963
دومین کاری که میکند این است که
میگوید، بسیار خوب شرکت های بیمه گزار

00:12:13.988 --> 00:12:16.026
از آنجایی که به شما این
قانون اجباری را میدهیم

00:12:16.051 --> 00:12:24.241
خواهیم گفت که دیگر نمیتوانید در
مورد بیمه سلامت تبعیض قائل شوید

00:12:24.890 --> 00:12:26.541
دیگر تبعیض در بیمه سلامت نخواهیم داشت

00:12:26.566 --> 00:12:32.235
به این معنا که دیگر نمیتوانند افراد را
وقتی که بیمار میشوند از بیمه خارج کنند

00:12:32.260 --> 00:12:36.425
دیگر نمیتوانند افراد را بخاطر
شرایط پیشینشان در برنامه وارد نکنند

00:12:36.450 --> 00:12:40.595
باید اساسا مردم را آنگونه که در جلسه عدم
قطعیت در مورد بیمه صحبت کردیم، بیمه کنند

00:12:40.620 --> 00:12:42.135
وقتی که بیمار شوید تحت پوشش قرار میگیرید

00:12:42.295 --> 00:12:46.010
و همه میتوانند بیمه بگیرند
و بهای آن هم منصفانه است

00:12:46.010 --> 00:12:47.589
بنابراین در اصل داد و ستدی
که صورت میگیرد این است که

00:12:47.614 --> 00:12:50.950
در حالی که به شرکت های بیمه
توزیع وسیعی از ریسک داده میشود

00:12:50.950 --> 00:12:53.675
از طرف دیگر دیگر نمیتوانند در
مورد بیمه سلامت تبعیض قائل شوند

00:12:53.700 --> 00:12:57.369
بیاید به همه همان نوع بیمه سلامتی را
بدهیم که ام آی تی به کارمندانش میدهد

00:12:57.394 --> 00:13:01.855
بیمه ای که شرکت های
بزرگ به کارمندانشان میدهند

00:13:01.988 --> 00:13:04.752
و بعد در آخر، آخرین کاری که این قانون میکند

00:13:04.996 --> 00:13:06.710
این است که برای جواب دادنش

00:13:06.735 --> 00:13:08.848
باید این را بپذیریم که نمیتوانیم
مردم را مجبور به خرید

00:13:08.873 --> 00:13:10.945
بیمه سلامتی کنیم که نمیتوانند
از پس هزینه اش بربیاییند

00:13:11.092 --> 00:13:12.672
بیمه های سلامت خیلی گرانقیمت هستند

00:13:12.800 --> 00:13:17.970
بیمه سلامت ام آی تی من، برای خانواده ام
تقریبا 14 هزار دلار در سال هزینه بر میدارد

00:13:17.995 --> 00:13:21.018
ام آی تی تقریبا 10 هزار دلار و
من تقریبا 4 هزار دلارش را میپردازم

00:13:21.100 --> 00:13:24.676
نمیتوانیم به خانواده ای که در
خط فقر زندگی میکنند، بگوییم...

00:13:24.700 --> 00:13:26.440
خاطرتان هست که در مورد خط فقر صحبت کردیم

00:13:26.440 --> 00:13:30.650
امروزه خط فقر برای یک
خانواده تقریبا 22 هزار دلار است

00:13:30.650 --> 00:13:32.900
نمیتوان به خانواده ای با
درآمد 22 هزار دلاری بگویید

00:13:32.925 --> 00:13:35.865
اجبارت خواهم کرد که 14 هزار
دلار صرف هزینه بیمه سلامت کنی

00:13:35.890 --> 00:13:37.090
این غیرممکن است

00:13:37.090 --> 00:13:38.440
در این صورت نمیتوانند زندگی را بگذرانند

00:13:38.440 --> 00:13:40.020
بنابراین سومین کاری که قانون میکند

00:13:40.045 --> 00:13:42.046
این است که تعداد زیادی یارانه معرفی میکند

00:13:42.071 --> 00:13:46.490
بنابراین در مفهومی، هر دو راه حلی که جلسه
پیش در موردش صحبت کردیم را استفاده میکند

00:13:46.490 --> 00:13:50.503
هم بیمه را برای مردم ارزان
میکند که بتوانند از پس آن بر بیایند

00:13:50.528 --> 00:13:53.262
اما به جای اینکه سالانه 2
تریلیون دلار صرف آن کند،

00:13:53.287 --> 00:13:57.595
تنها سالانه تقریبا 120
میلیارد دلار صرف آن میکند

00:13:57.620 --> 00:14:00.564
تنها به فقیرترین مردم یارانه میدهد

00:14:00.589 --> 00:14:01.980
و دیگران را اجبار به خرید بیمه میکند

00:14:01.980 --> 00:14:03.550
بنابراین یکجورایی راه حلی ترکیبی است

00:14:03.550 --> 00:14:07.935
در مورد دو راه حلی که مشکل اطلاعات
نامتقارن را حل میکند، صحبت کردیم

00:14:07.960 --> 00:14:09.980
میتوان به بیمه یارانه داد و آن را ارزان کرد

00:14:10.005 --> 00:14:11.715
یا میتوان مردم را اجبار کرد که بیمه بخرند

00:14:11.930 --> 00:14:13.340
این قانون هر دو کار را میکند

00:14:13.340 --> 00:14:15.629
به بیمه برای فقیرترین
افراد جامعه یارانه میدهد

00:14:15.654 --> 00:14:19.064
و افرادی که میتوانند از پس هزینه
اش بر بیایند را اجبار به خرید میکند

00:14:20.460 --> 00:14:28.741
بنابراین در اصل این کاری است که
این قانون برای حل این مشکل انجام میدهد

00:14:28.766 --> 00:14:32.364
و نمیدانیم که آیا این
قانون جواب میدهد یا خیر

00:14:32.389 --> 00:14:37.385
تخمین های خوشبینانه ای داریم؛ اما این
برنامه هم مداخله ای افراطی و تازه است

00:14:37.410 --> 00:14:41.442
تخمین های خوشبینانه همانطور که گفتم نشان میدهند که
60 درصد از افراد فاقد بیمه را تحت پوشش قرار میدهد

00:14:41.467 --> 00:14:44.285
اما این مداخله خیلی جدیدی است

00:14:44.310 --> 00:14:47.250
بنابراین باید ببینیم که در
عمل چطور ظاهر میشود

00:14:47.250 --> 00:14:50.221
اما این ساختار کلی کاری
است که این قانون سعی میکند

00:14:50.245 --> 00:14:53.633
در جهت حل مشکل اطلاعات نامتقارن انجام دهد

00:14:53.852 --> 00:14:54.976
سوالی در این مورد

00:14:55.008 --> 00:14:59.455
و ارتباطش با بحث های
یکی دو جلسه گذشته، هست؟

00:15:00.780 --> 00:15:04.958
پس این شد یکی از مسائلی که
سعی میکنیم با این قانون حل کنیم

00:15:04.983 --> 00:15:06.530
حل مشکل اطلاعات نامتقارن

00:15:06.530 --> 00:15:08.737
با استفاده از هر دو ابزار، اجبار و یارانه

00:15:08.784 --> 00:15:11.638
و همانطور که قبلا گفتم اگر
بخواهید بیشتر در مورد این موضوع

00:15:11.662 --> 00:15:14.465
بدانید، در کلاس 1441 خیلی
بیشتر در این مورد صحبت میکنم

00:15:14.490 --> 00:15:17.918
این مثالی است از اینکه دولت
چطور میتواند از ابزارهای خود

00:15:17.943 --> 00:15:20.768
تا به اشکالات اطلاعاتی بنیادینی

00:15:20.793 --> 00:15:23.020
که جلسه پیش در موردش صحبت کردیم، بپردازد

00:15:23.020 --> 00:15:26.641
در این کلاس به مسائل سیاسی ورود نمیکنیم

00:15:26.742 --> 00:15:30.204
اما مسلما نمیتوان در مورد
مداخلات دولتی به این وسعت

00:15:30.229 --> 00:15:32.275
بدون بحثی جزئی در مورد
مسائل سیاسی، صحبت کرد

00:15:32.390 --> 00:15:38.010
و باید این را بپذیریم که این برنامه
قربانی هایی به دنبال خواهد داشت

00:15:38.130 --> 00:15:39.130
خوب البته آسان به نظر میرسد

00:15:39.130 --> 00:15:40.827
مشکل عدم تقارن اطلاعاتی داریم

00:15:40.852 --> 00:15:42.610
راه حل را به کار میگیریم و کار تمام میشود

00:15:42.610 --> 00:15:45.560
اما این راه حل دو مشکل دارد

00:15:45.560 --> 00:15:46.646
اولین مشکل

00:15:46.671 --> 00:15:50.080
این است که باید هزینه
این یارانه ها را بپردازیم

00:15:50.355 --> 00:15:51.926
در واقع قانون در خود...

00:15:51.958 --> 00:15:54.672
و این به بحثمان در مورد
مساوات و بهره وری برمیگردد

00:15:54.697 --> 00:15:58.665
قانون در خود هزینه مالیاتی بسیار بالایی برای
ثروتمندترین افراد آمریکایی به همراه دارد

00:15:58.690 --> 00:16:02.576
این قانون در طول یک
دهه آینده 450 میلیارد دلار

00:16:02.610 --> 00:16:06.600
از ثروتمندترین افراد که تقریبا5 درصد از
خانواده ها را تشکیل میدهند، تامین مالی میکند

00:16:06.600 --> 00:16:08.950
بنابراین اگر به بحث مساوات
و بهره وری خود برگردیم

00:16:08.975 --> 00:16:10.060
آیا این چیز خوبی است یا بد؟

00:16:10.060 --> 00:16:13.460
خوب این به تابع رفاه اجتماعیمان بستگی دارد

00:16:13.460 --> 00:16:16.538
اگر تابع رفاه اجتماعیمان خیلی پیشرو باشد

00:16:16.563 --> 00:16:20.869
اگر رالزی یا تا جایی مطلوبیت
گرا باشد، احتمالا مشکلی نخواهد بود

00:16:20.920 --> 00:16:25.854
اگر اینطور نباشد، و در دنیای نوزیکی باشیم
که فکر میشود مردم باید تنها گذاشته شوند

00:16:25.966 --> 00:16:28.475
و از ثروتمندان تنها به خاطر
اینکه ثروتمند هستند نباید پول بگیریم

00:16:28.500 --> 00:16:29.920
بنابراین خوب نیست

00:16:29.920 --> 00:16:33.015
بنابراین این قانون به بحث دیگرمان در
مورد مساوات و بهره وری ارتباط پیدا میکند

00:16:33.040 --> 00:16:36.381
بنابراین باید هزینه این را بپردازیم
اما مسلما از لحاظ سیاسی باعث مشکل میشود

00:16:36.406 --> 00:16:38.381
مجموعه بزرگی از مردم را ناراحت خواهد کرد

00:16:38.411 --> 00:16:41.457
افرادی که باید این مالیات ها را بپردازند

00:16:42.580 --> 00:16:45.060
مشکل دیگر مسلما با موضوع اجبار است

00:16:45.230 --> 00:16:47.018
در این مورد صحبت کردیم که خوب
نمیشود همه اش را با یارانه عملی کرد

00:16:47.043 --> 00:16:48.290
چون یارانه به تنها بسیار هزینه بر است

00:16:48.290 --> 00:16:48.940
باید اجباری اش کنیم

00:16:48.940 --> 00:16:50.970
خوب اجبار هم رایگان نیست

00:16:50.970 --> 00:16:56.945
اجبار هم در اصل تبدیل میشود به مالیاتی
برای افرادی که نمیخواهند بیمه سلامت بخرند

00:16:56.970 --> 00:16:58.310
اجبار چیست؟

00:16:58.310 --> 00:17:00.900
اجبار میگوید که قبلا
نمیخواستید بیمه سلامت بخرید

00:17:00.900 --> 00:17:02.350
و حالا باید این کار را بکنید

00:17:02.350 --> 00:17:04.640
این هم افراد زیادی را ناراحت خواهد کرد

00:17:04.640 --> 00:17:07.056
تعداد زیادی از مردم
نمیخواهند بیمه سلامت بخرند

00:17:07.081 --> 00:17:10.740
و شما به آن ها میگویید
که باید این کار را بکنند

00:17:10.765 --> 00:17:14.911
همچنین تغییرات گسترده ای بدون
بوجود آمدن مشکل امکان پذیر نیست

00:17:14.936 --> 00:17:16.780
و این ها مشکلاتی هستند که به وجود می آیند

00:17:16.780 --> 00:17:18.868
این راه حل بدون دردی نیست

00:17:18.959 --> 00:17:22.765
و بنابراین باز هم به همین دلیل است
که به علم اقتصاد میگویند علم تاریک

00:17:22.790 --> 00:17:24.437
تماما با داد و ستد ها سر و کار داریم

00:17:24.594 --> 00:17:27.271
و داد و ستدی که اینجا صورت
میگیرد این است که شکست

00:17:27.295 --> 00:17:29.971
بازاری که جلسه پیش در
موردش آموختیم را حل میکنیم

00:17:29.996 --> 00:17:35.926
اما به هزینه بالقوه عدم بهره
وری به جهت مالیات بستن بر مردم

00:17:35.960 --> 00:17:38.655
اینکه چیز خوبی است یا خیر به
تابع رفاه اجتماعیمان بستگی دارد

00:17:38.680 --> 00:17:44.245
و همچنین عدم مساوات بالقوه به جهت
اجبار کردن افرادی که بیمه نمیخواهند

00:17:44.270 --> 00:17:44.660
بله؟

00:17:44.660 --> 00:17:49.597
به نظرتان چطور میتوان این
قانون اجباری را به اجرا گذاشت؟

00:17:49.626 --> 00:17:52.142
قانون اجباری از طریق
جریمه مالیاتی اجرایی میشود

00:17:52.368 --> 00:17:54.280
اتفاق که می افتد این است که...

00:17:54.280 --> 00:17:55.700
در واقع مثال ماساچوست را داریم

00:17:55.700 --> 00:17:57.430
این نظام را چند سال پیش
در ماساچوست اجرایی کردیم

00:17:57.430 --> 00:17:59.200
در اصل آنجا پیشگام شدیم

00:17:59.200 --> 00:18:03.630
و نوع عملکردش در ماساچوست
اینطور است که هر ساله

00:18:03.630 --> 00:18:06.824
من چیزی با نام 1099HC را
از شرکت بیمه ام دریافت میکنم

00:18:06.849 --> 00:18:08.625
که رویش نوشته است این تصدیق
نامه داشتن بیمه سلامت شماست

00:18:08.650 --> 00:18:11.050
این برگه را به اظهارنامه مالیاتی
الصاق میکنم و کار تمام میشود

00:18:11.050 --> 00:18:14.214
اگر فرم 1099HC را الصاق
نکنید باید جریمه مالیاتی بپردازید

00:18:14.239 --> 00:18:17.485
در ماساچوست اگر که بیمه سلامت
نداشته باشید، تقریبا هزار دلار در سال است

00:18:17.510 --> 00:18:20.510
جریمه مالیاتی فدرال تقریبا
700 دلار در سال خواهد بود

00:18:20.510 --> 00:18:22.959
بنابراین اگر در اظهارنامه
مالیاتی خود نشان ندهید که

00:18:22.983 --> 00:18:25.920
بیمه سلامت دارید از طریق
جریمه مالیاتی اجرایی میشود

00:18:25.945 --> 00:18:29.735
سوال دیگری در این مورد هست؟

00:18:29.760 --> 00:18:34.696
البته هنوز در مورد مشکل بزرگتر صحبت نکردم

00:18:34.721 --> 00:18:41.245
این حقیقت که مشکل بزرگی
در رابطه با کنترل هزینه داریم

00:18:41.270 --> 00:18:44.325
جلسه پیش در مورد دو نوع
اطلاعات نامتقارن صحبت کردم

00:18:44.350 --> 00:18:46.800
دو مسئله در داد و ستد
در رابطه با بیمه اجتماعی

00:18:46.800 --> 00:18:48.878
از یک طرف کژگزینی را داریم

00:18:48.903 --> 00:18:51.000
این حقیقت که بازار بیمه ممکن است شکست نخورد

00:18:51.025 --> 00:18:55.443
اما همچنین در مورد کژمنشی هم صحبت کردم

00:18:56.730 --> 00:18:58.584
همچنین در مورد کژمنشی صحبت کردم

00:18:58.609 --> 00:19:03.525
و این حقیقت که اگر افراد را در
برابر وقایع مخاطره آمیز بیمه کنیم

00:19:03.550 --> 00:19:06.840
به شکل مخاطره آمیز رفتار خواهند کرد

00:19:06.840 --> 00:19:10.179
حالا چند نوع کژمنشی وجود دارد

00:19:10.204 --> 00:19:13.040
و خدمات درمانی پر از آن هاست

00:19:13.040 --> 00:19:15.597
یکی از انواع کژمنشی، نوعی
است که در موردش صحبت کردیم

00:19:15.622 --> 00:19:23.035
که نوع کلاسیک کژمنشی
یا همان احتیاط فردی است

00:19:23.135 --> 00:19:26.564
داستانش این است که اگر من بیمه
آتش سوزی برای خانه ام داشته باشم

00:19:26.589 --> 00:19:28.890
دیگر به خودم زحمت خرید
کپسول آتش نشانی نخواهم داد

00:19:28.890 --> 00:19:30.693
یا اگر بیمه سلامت داشته باشم

00:19:30.725 --> 00:19:34.105
دیگر وقتی دوچرخه سواری میکنم، به
خودم زحمت گذاشتن کلاه ایمنی نمیدهم

00:19:34.130 --> 00:19:37.150
اینها مثال هایی از عدم احتیاط افراد

00:19:37.150 --> 00:19:39.760
به خاطر بیمه بودن در
برابر وقایع مخاطره آمیز است

00:19:39.760 --> 00:19:41.260
فکر نمیکنیم مشکل خیلی بزرگی باشد

00:19:41.260 --> 00:19:43.736
منظورم این است که فکر نمیکنم
تصمیمتان بر سر کلاه ایمنی

00:19:43.760 --> 00:19:46.235
گذاشتن یا نگذاشتن زیاد از
داشتن بیمه سلامت تاثیر بگیرد

00:19:46.260 --> 00:19:47.930
احتمالا آنقدرها مشکل بزرگی نباشد

00:19:47.930 --> 00:19:55.604
نوع مهمتر کژمنشی، استفاده
بیش از حد از منابع است

00:19:56.882 --> 00:20:00.807
استفاده بیش از حد

00:20:01.195 --> 00:20:07.685
که میگوید اساسا چون مردم بیمه هستند، بیش از
حد نیاز از خدمات درمانی استفاده خواهند کرد

00:20:08.270 --> 00:20:12.310
در اصل اینطور در نظرش میگیریم

00:20:12.310 --> 00:20:16.740
بحث منطق استاندارد رفاه از دست رفته است

00:20:16.740 --> 00:20:19.940
خوب به بازار خدمات درمانی فکر کنید

00:20:19.940 --> 00:20:22.760
به بازار ویزیت پزشکان فکر کنید

00:20:22.760 --> 00:20:27.495
مقادیر ویزیت پزشکان را داریم
و بهای ویزیت پزشکان را داریم

00:20:27.520 --> 00:20:30.855
و فرض کنیم که هزینه حاشیه
ای ویزیت پزشکان مسطح است

00:20:30.880 --> 00:20:35.240
فرض کنیم که ارائه ویزیت
پزشکان100 دلار هزینه دارد

00:20:35.240 --> 00:20:40.420
بنابراین ارائه ویزیت
پزشکان 100 دلار هزینه دارد

00:20:40.420 --> 00:20:44.930
و فرض کنیم که تقاضایی
برای ویزیت پزشکان وجود دارد

00:20:44.930 --> 00:20:47.910
و مهم است که شیب اش را نزولی کنم

00:20:48.279 --> 00:20:48.850
حالا، این مهم است

00:20:48.850 --> 00:20:52.895
ممکن است بگویید خوب صبر کن ببینم، آیا تقاضا
برای ویزیت پزشکان نباید غیرکشسان باشد؟

00:20:52.920 --> 00:20:54.510
اینطور نیست که مردم وقتی
بیمارند به پزشک مراجعه کنند

00:20:54.510 --> 00:20:55.180
و وقتی بیمار نیستند این کار را نکنند؟

00:20:55.180 --> 00:20:57.853
و چرا قیمتش باید اهمیت داشته باشد؟

00:20:58.017 --> 00:21:04.591
در حقیقت از نظر نظری قطعیت وجود ندارد

00:21:04.616 --> 00:21:06.310
که باید کشسان باشد یا غیرکشسان

00:21:06.310 --> 00:21:07.923
قطعیتی وجود ندارد که
تقاضا باید چقدر کشسان باشد

00:21:07.948 --> 00:21:10.590
اگر مردم تنها زمانی که بیمار
بودند به پزشک مراجعه میکردند...

00:21:10.590 --> 00:21:14.622
امیدوارم این را در مورد کشسانی درک
کرده باشید، مسئله مفیدی از اصول پایه ای است

00:21:14.647 --> 00:21:17.425
اگر مردم تنها زمان بیماری به پزشک
مراجعه میکردند آن منحنی باید عمودی میشد

00:21:17.663 --> 00:21:19.770
چون نباید به قیمت بستگی داشته باشد

00:21:20.201 --> 00:21:22.554
اما اگر مردم در تصمیم گیری برای
مراجعه به پزشک به قیمت اهمیت میدادند

00:21:22.579 --> 00:21:24.815
در آن صورت منحنی میتواند
شیب رو به پایین داشته باشد

00:21:24.840 --> 00:21:31.065
در حقیقت، شواهد عینی از آزمایش واقعی ای که
در ایالات متحده صورت گرفته است، وجود دارد

00:21:31.090 --> 00:21:37.092
در دهه 70 چیزی با نام آزمایش
بیمه سلامت رند وجود داشت

00:21:38.703 --> 00:21:39.846
آزمایش بیمه سلامت رند

00:21:39.870 --> 00:21:42.685
رند یک شرکت مشاوره ای در کالیفرنیا است

00:21:42.710 --> 00:21:44.799
آزمایشی در مورد بیمه سلامت انجام
دادند که در آن به معنای واقعی کلمه

00:21:44.824 --> 00:21:48.505
به افراد با میزان سخاوتمندی
مختلف بیمه سلامت دادند

00:21:48.530 --> 00:21:49.880
به شما برنامه ای داده شد که
همه چیز را تحت پوشش قرار میداد

00:21:49.880 --> 00:21:51.780
و به شما برنامه ای با
هزینه فرانشیز زیاد داد شد

00:21:51.780 --> 00:21:53.332
پس به افراد برنامه هایی
با سخاوتمندی متفاوت دادند

00:21:53.357 --> 00:21:54.939
و مشاهده کردند که چقدر
خدمات درمانی استفاده میکنند

00:21:54.964 --> 00:21:56.108
به معنای واقعی کلمه گفتند...

00:21:56.132 --> 00:21:57.840
خاطرتان هست که گفتیم
زمانی که کار تجربی میکنیم

00:21:57.840 --> 00:22:01.210
کاری که باید بکنید این است که
آزمایشی تصادفی را در نظر بگیرید

00:22:01.210 --> 00:22:03.055
در اصل یک آزمایش تصادفی انجام دادند

00:22:03.080 --> 00:22:04.181
که در آن افراد مختلف،
قیمت های متفاوتی داشتند

00:22:04.206 --> 00:22:06.316
و به این یافته رسیدند که
تقاضا شیب رو به پایین دارد

00:22:06.360 --> 00:22:10.570
افرادی که از آن ها بهای بیشتری برای خدمات
درمانی گرفته میشد، کمتر استفاده میکردند

00:22:10.720 --> 00:22:13.410
بنابراین منحنی شیب رو به پایین دارد

00:22:13.410 --> 00:22:18.016
بنابراین، این میگوید که
اگر این هزینه حاشیه ای باشد

00:22:18.041 --> 00:22:20.921
و این مطلوبیت حاشیه ای
بدست آوردن خدمات درمانی باشد

00:22:20.946 --> 00:22:24.060
در آن صورت مقادیر بهینه پزشکان این Q* است

00:22:24.346 --> 00:22:30.160
سطح اجتماعی بهینه پزشکان این Q* است

00:22:30.160 --> 00:22:34.770
با اینحال مردم وقتی که بیمه هستند با
این 100 دلار مواجه نیستند درسته؟

00:22:34.770 --> 00:22:37.980
معمولا وقتی پیش پزشک
میروید تنها 10 دلار میپردازید

00:22:38.247 --> 00:22:41.503
خوب حالا، این هزینه حاشیه ای اجتماعی است

00:22:41.528 --> 00:22:44.106
اما شما هزینه حاشیه ای شخصی را دارید

00:22:44.131 --> 00:22:47.565
هزینه اش برای شما تنها 10 دلار است

00:22:47.620 --> 00:22:49.280
پس چکار میکنید؟

00:22:49.280 --> 00:22:54.760
شما سطحی از مقادیر درمانی برابر با Qp
را انتخاب میکنید، p علامت شخصی بودن است

00:22:54.760 --> 00:22:56.700
بیش از اندازه خدمات درمانی استفاده میکنید

00:22:56.700 --> 00:22:59.450
بیش از حد از مطب پزشک استفاده میکنید

00:22:59.450 --> 00:23:01.617
حالا میتوانیم این را از
لحاظ شهودی در نظر بگیریم

00:23:01.642 --> 00:23:04.085
بدون در نظر گرفتن نمودار
به سادگی و از لحاظ شهودی میتوانیم بگوییم

00:23:04.274 --> 00:23:07.337
اگر ویزیت پزشک بجای 100 دلاری
که باید، 10 دلار برایتان هزینه بردارد

00:23:07.370 --> 00:23:09.340
بیش از اندازه از آن استفاده میکنید

00:23:09.498 --> 00:23:13.627
اما از لحاظ نموداری نکته این است که هزینه
پایه ای استفاده از ویزیت پزشک 100 دلار است

00:23:14.365 --> 00:23:16.040
اما از آنجایی که بیمه هستید

00:23:16.040 --> 00:23:18.873
و هزینه حاشیه ای برای شما تنها 10 دلار است

00:23:18.898 --> 00:23:20.860
بیش از حد از مطب پزشک استفاده میکنید

00:23:20.860 --> 00:23:22.990
بیش از اندازه از ویزیت پزشک استفاده میکنید

00:23:22.990 --> 00:23:27.110
این موضوع منجر به رفاه از دست رفته میشود

00:23:27.110 --> 00:23:32.055
استفاده بیش از حد مردم از مطب
پزشک منجر به رفاه از دست رفته میشود

00:23:32.080 --> 00:23:34.430
و این نوع دوم کژمنشی است

00:23:34.430 --> 00:23:35.680
استفاده بیش از حد از منابع

00:23:39.280 --> 00:23:41.880
سوالی در این مورد هست؟

00:23:41.880 --> 00:23:42.977
بله؟

00:23:42.977 --> 00:23:45.959
بیش از حد را چطور تعریف میکنید؟

00:23:45.959 --> 00:23:50.904
- صدا شنیده نمیشود-

00:23:50.929 --> 00:23:58.225
اگر مقادیر Qp صحیح باشد و بدون بیمه مردم
در مقادیر Q* کمتر از حد نزد پزشک بروند چه؟

00:23:58.250 --> 00:24:00.519
سوالی خیلی خوبی است

00:24:00.544 --> 00:24:03.666
اگر بازارها...

00:24:03.691 --> 00:24:06.868
اگر تمام عملکردها بی نقص باشد

00:24:07.329 --> 00:24:09.680
در آن صورت Q* بر اساس تعریف صحیح است

00:24:10.170 --> 00:24:12.750
چون بر اساس تعریف در این
مورد صحبت کردیم که چگونه...

00:24:12.775 --> 00:24:18.060
ابتدای درس در این مورد صحبت کردیم که چطور
برآیند رقابتی بازار خصوصی، حداکثرساز سود است

00:24:18.060 --> 00:24:21.596
برآیند رقابتی بازار خصوصی جایی است که
هزینه حاشیه ای با سود حاشیه ای برابر شود

00:24:21.621 --> 00:24:23.070
برابری عرضه و تقاضا

00:24:23.070 --> 00:24:25.212
این برآیند بهینه است

00:24:25.351 --> 00:24:28.935
اگر شکست بازار دیگری در کار نباشد

00:24:28.960 --> 00:24:31.493
در این کلاس تا چند جلسه پیش

00:24:31.632 --> 00:24:33.846
اصلا نباید این سوال را میپرسیدید، درسته؟

00:24:33.870 --> 00:24:35.062
میدانیم که Q* بهینه است

00:24:35.087 --> 00:24:37.159
چون میدانیم که برآیند بازار خصوصی بهینه است

00:24:37.281 --> 00:24:41.332
حالا شما ممکن است بگویید که خوب دلایل
زیادی مبنی بر بهینه نبودن Q* وجود دارد

00:24:41.510 --> 00:24:46.435
مثلا بسیاری از افراد اطلاعات کافی در مورد
میزان صحیح استفاده از خدمات درمانی را ندارند

00:24:46.460 --> 00:24:51.660
در آن صورت حق با شماست
در آن صورت ممکن است Qp سطح بهینه باشد

00:24:51.660 --> 00:24:56.750
اما نکته این است که بدون
وجود دیگر شکست های بازار...

00:24:56.750 --> 00:24:59.204
میدانیم که Q* نقطه ای حداکثرساز اجتماعی است

00:24:59.229 --> 00:25:01.069
که در آن هزینه حاشیه ای
با سود حاشیه ای برابر است

00:25:01.324 --> 00:25:02.405
قبلا به این نتیجه رسیده ایم

00:25:02.430 --> 00:25:06.064
بنابراین اگر مردم بیش از این
سطح استفاده کنند، بهینه نیست

00:25:06.420 --> 00:25:07.706
حالا، از قرار معلوم...

00:25:07.750 --> 00:25:09.420
حالا شما ممکن است بگویید
که خوب از کجا بدانیم؟

00:25:09.420 --> 00:25:11.870
خوب در واقع از قرار معلوم میتوانیم بدانیم

00:25:11.870 --> 00:25:14.090
برگردیم به آزمایش بیمه سلامت رند

00:25:14.090 --> 00:25:15.520
شمایی که سوال کردید،
ببینید میتوانید متوجه شوید

00:25:15.520 --> 00:25:18.157
که چطور میتوانیم از همان
آزمایش استفاده کنیم تا بگوییم

00:25:18.182 --> 00:25:23.310
 آیا استفاده از ویزیت پزشک کمتر یا
بیشتر از سوی مردم، بهینه بوده است یا خیر

00:25:23.340 --> 00:25:25.630
چکار میتوانید بکنید؟

00:25:25.996 --> 00:25:26.590
کس دیگری هم اگر هست میتواند بگوید

00:25:26.590 --> 00:25:30.400
با استفاده از همین آزمایش
چکار میتوان کرد تا ببینیم

00:25:30.425 --> 00:25:32.915
Q* بهینه بوده است یا Qp؟

00:25:33.230 --> 00:25:33.585
بله؟

00:25:33.585 --> 00:25:35.570
نگاه میکنیم که کدام گروه کمتر بیمار میشوند

00:25:35.570 --> 00:25:36.365
به سلامتشان نگاه میکنیم

00:25:36.365 --> 00:25:37.890
آزمایشی تصادفی داریم

00:25:37.890 --> 00:25:39.650
برخی در سطح Q* هستند

00:25:39.650 --> 00:25:43.130
و برخی به شکل تصادفی به Qp میروند

00:25:43.130 --> 00:25:44.830
به سلامتشان نگاه کنید

00:25:44.830 --> 00:25:49.666
خوب، مشخص شد که سلامت هیچ تاثیری نگرفت

00:25:49.740 --> 00:25:53.465
سلامت افراد در Q* مشابه
سلامت افراد در سطح Qp بود

00:25:53.490 --> 00:25:56.584
افرادی که حق فرانشیز بالایی داشتند و
خیلی کمتر از خدمات درمانی استفاده کردند

00:25:56.609 --> 00:26:02.207
از افرادی که از خیلی خدمات
درمانی استفاده کردند، بیمارتر نبودند

00:26:02.249 --> 00:26:03.892
دلیلش این است که آمریکا

00:26:03.917 --> 00:26:05.590
ما بیش از حد از خدمات درمانی استفاده میکنیم

00:26:06.578 --> 00:26:11.300
میدانیم که Qp بیش از اندازه است

00:26:11.300 --> 00:26:15.730
در آمریکا ما بیش از حد از خدمات
درمانی استفاده میکنیم، چون خیلی ارزان است

00:26:15.730 --> 00:26:19.187
و اینطور میتوانیم ثابتش
کنیم که این آزمایش نشانش داد

00:26:19.212 --> 00:26:21.710
وقتی مردم را مجبور کردیم که از
استفاده بیش از حد دست بردارند

00:26:21.710 --> 00:26:25.199
گقتیم مجبورت میکنم که در واقع کل هزینه را
به دوش بکشی و در سطح Q* استفاده کنی

00:26:25.224 --> 00:26:29.095
مردم بیمارتر نشدند و خدمات
درمانی کمتری هم استفاده کردند

00:26:29.120 --> 00:26:31.633
این یافته حیرت برانگیز این آزمایش بود

00:26:31.760 --> 00:26:33.730
این که در واقع بیش از حد از
خدمات درمانی استفاده میکنیم

00:26:33.730 --> 00:26:36.650
به واقع مشکل خیلی زیاد
بودن Qp وجود داشت

00:26:38.463 --> 00:26:40.136
اما این تنها...

00:26:40.160 --> 00:26:41.570
این تنها شکل کژمنشی نیست

00:26:41.570 --> 00:26:43.891
یک نوع دیگر هم هست که
حتی در موردش صحبت کرده ایم

00:26:43.916 --> 00:26:47.596
که کژمنشی تامین کننده است

00:26:48.430 --> 00:26:50.226
تا اینجای کار تمام تقصیر
را به گردن مردم انداخته ایم

00:26:50.251 --> 00:26:52.420
اما پزشکان هم از مردم هستند

00:26:52.420 --> 00:26:55.831
و در واقع بیشتر کاری که برای
شما انجام میگیرد نه به تصمیم شما

00:26:55.848 --> 00:26:59.205
بلکه بر اساس تصمیم پزشکتان صورت میگیرد

00:26:59.230 --> 00:27:03.482
بنابراین حالا باید در مورد پزشکان و
چگونگی تصمیم گیری آن ها فکر کنیم

00:27:03.617 --> 00:27:07.527
خوب میتوان یک کلاس کامل
را به این موضوع اختصاص داد

00:27:07.821 --> 00:27:10.891
اما در اساس اگر پزشکان را در نظر بگیریم

00:27:10.916 --> 00:27:13.643
باید این را به رسمیت بشناسیم که چیزی
که بیش از همه برای پزشکان اهمیت دارد

00:27:13.668 --> 00:27:15.390
بهبود حال بیمارانشان است

00:27:15.604 --> 00:27:17.051
اما در عین حال پزشکان هم از مردم هستند

00:27:17.076 --> 00:27:20.440
و آن ها همه به میزان درآمدشان اهمیت میدهند

00:27:20.884 --> 00:27:24.725
برای مثال فرض کنیم که پزشکان
اهمیتی به میزان درآمدشان نمیدادند

00:27:24.750 --> 00:27:27.780
تنها به بهبود حال بیمارشان اهمیت میدادند

00:27:27.780 --> 00:27:32.875
و فرض کنیم که من به مطب
پزشکم بروم و سردرد داشته باشم

00:27:32.900 --> 00:27:34.390
بگویم که دکتر چهار روزی هست که سر درد دارم

00:27:34.390 --> 00:27:36.340
اصلا خوب نمیشود

00:27:36.340 --> 00:27:37.998
پزشک میگوید که خوب

00:27:38.023 --> 00:27:42.290
0.0000000000001 درصد
احتمال دارد که تومور مغزی داشته باشی

00:27:42.290 --> 00:27:45.676
میتوانم با کت اسکن
ببینم اینطور هست یا خیر

00:27:45.710 --> 00:27:49.394
حالا، احتمالا انقدر کم
است که ارزشش را ندارد

00:27:49.592 --> 00:27:51.370
اما در عین حال، چرا که نه؟

00:27:51.370 --> 00:27:52.300
هزینه ای برای شما ندارد

00:27:52.300 --> 00:27:54.310
هزینه اش Qp است که فقط 10 دلار است

00:27:54.310 --> 00:27:57.390
تنها 10 دلار برایتان هزینه دارد
بنابراین اهمیتی نمیدهید

00:27:57.390 --> 00:27:58.620
و من هم سفارشش میدهم

00:27:58.620 --> 00:28:00.930
مشکلی نیست، چرا که نه؟

00:28:00.930 --> 00:28:03.650
بنابراین از آنجایی که بیش از حد بیمه هستم

00:28:03.887 --> 00:28:06.406
تنها باعث نمیشود که من
خدمات درمانی بیشتری تقاضا کنم

00:28:06.431 --> 00:28:09.690
باعث میشود که پزشکم هم
خدمات درمانی بیشتری به من بدهد

00:28:09.690 --> 00:28:13.621
حالا این را هم بهش اضافه کنید
که پزشک از MRI درآمدزایی میکند

00:28:13.710 --> 00:28:17.010
 پزشک از کت اسکن درآمدزایی میکند

00:28:17.010 --> 00:28:19.235
حالا ممکن است بگوید که خوب، حتی
اگر اصلا سودی هم برایت نداشته باشد

00:28:19.235 --> 00:28:22.014
همچنان ممکن است برایت تجویزش کنم

00:28:22.467 --> 00:28:24.354
اگر به موضوع خدمات درمانی علاقه داشته باشید

00:28:24.379 --> 00:28:27.541
اولین چیزی که باید بخوانید
مقاله ای به تاریخ 9 ژوئن 2009

00:28:27.565 --> 00:28:30.670
در روزنامه نیویورکر، نوشته
شخصی بنام آتول گوانده است

00:28:30.695 --> 00:28:32.929
که پزشک و نویسنده بسیار خوبی است

00:28:32.984 --> 00:28:36.204
او در مورد مکانی به نام
مک آلن در تگزاس نوشته است

00:28:37.030 --> 00:28:39.447
مک آلن در تگزاس، جایی در آمریکا است

00:28:39.472 --> 00:28:42.779
که در آن مردم بیشترین مقدار سرانه

00:28:42.804 --> 00:28:44.970
مصرف خدمات درمانی
را تحت برنامه مدیکیر دارند

00:28:44.970 --> 00:28:48.520
او شهر مک آلن در تگزاس را با شهر ال پاسو
در تگزاس که نزدیک به آن است، مقایسه کرد

00:28:48.520 --> 00:28:51.314
هر دو از لحاظ جمعیتی و
شهری بسیار با یکدیگر مشابه بودند

00:28:51.411 --> 00:28:54.410
اما در مک آلن مردم دوبرابر
هزینه خدمات درمانی میکردند

00:28:54.649 --> 00:28:55.420
چرا؟

00:28:55.420 --> 00:28:58.091
چون 6 برابر کت اسکن بیشتر داشتند

00:28:58.179 --> 00:29:00.120
3 برابر جراحی بیشتر داشتند

00:29:00.120 --> 00:29:03.257
در اصل پزشکان در شهر مک آلن ایالت
تگراس در درمان مردم دیوانگی به خرج میدادند

00:29:03.282 --> 00:29:06.425
و پزشکان آنجا خیلی خیلی ثروتمند بودند

00:29:06.593 --> 00:29:09.315
نکته مقاله این بود که پزشکان اساسا...

00:29:09.340 --> 00:29:10.660
به مردم آسیب نمیرساندند

00:29:10.660 --> 00:29:12.315
هیچ شواهدی مبنی بر اینکه درمان بیش از
حد باعث آسیب به افراد میشود وجود ندارد

00:29:12.340 --> 00:29:14.070
اما شواهدی هم نیست که
کمکی به افراد کرده باشد

00:29:14.180 --> 00:29:15.677
بنابراین پزشکان با خود میگفتند، چرا که نه؟

00:29:15.702 --> 00:29:16.617
هزینه ای برای مردم ندارد

00:29:16.642 --> 00:29:19.175
خوب من ازش درآمدزایی کنم!

00:29:19.250 --> 00:29:21.180
پس این نوع دیگری از کژمنشی شد

00:29:21.180 --> 00:29:23.682
با تامین بیمه خدمات درمانی

00:29:23.707 --> 00:29:26.469
تامین بیش از حد خدمات
درمانی را به همراه می آوریم

00:29:26.548 --> 00:29:28.916
هم به خاطر اینکه مردم از آنجایی
که ارزان است، خواستارش هستند

00:29:28.941 --> 00:29:32.110
و هم به خاطر اینکه پزشکان
خواهانش هستند چون پولش را میگیرند

00:29:32.110 --> 00:29:37.715
و این کلی مشکل در نظام خدمات
درمانی در ایالات متحده است

00:29:38.180 --> 00:29:39.870
و باز هم اگر بخواهیم به
پرسشی که آنجا مطرح شد برگردیم

00:29:39.870 --> 00:29:43.903
اگر به مک آلن که دوبرابر نسبت به ال پاسو
هزینه خدمات درمانی کرده است، نگاه کنیم

00:29:43.928 --> 00:29:46.350
مردم سلامت بیشتری ندارند

00:29:46.375 --> 00:29:50.634
گرچه دو برابر هزینه میکنند،
سطح سلامت بیشتری ندارند

00:29:50.680 --> 00:29:53.176
و به واقع بر اساس حقایق اینچنینی

00:29:53.281 --> 00:29:55.846
خوشبینانه ترین تخمین
ها میگویند که ایالات متحده

00:29:55.871 --> 00:29:59.095
تقریبا یک سوم تمام هزینه های
خدمات درمانی خود را هدر میدهد

00:29:59.305 --> 00:30:03.105
اینکه میتوانیم به معنای واقعی
کلمه تنها دو سوم هزینه کنیم

00:30:03.130 --> 00:30:07.559
یا به معنای واقعی کلمه در این نقطه
میتوانیم حداقل سالانه 1 تریلیون دلار کمتر

00:30:07.718 --> 00:30:08.646
روی خدمات درمانی هزینه کنیم

00:30:08.670 --> 00:30:12.498
و سطح سلامتمان هم کاهش پیدا نکند

00:30:12.570 --> 00:30:15.170
و این چیزی است که در حال
حاضر باید با آن دست و پنجه نرم کنیم

00:30:15.170 --> 00:30:17.231
این حقیقت این است که اگر
بتوانیم با این مشکل مقابله کنیم

00:30:17.279 --> 00:30:19.618
میتوانیم مشکل افزایش هزینه بلند مدت

00:30:19.651 --> 00:30:20.934
و مشکل مالی بلند مدت را حل کنیم

00:30:21.033 --> 00:30:24.400
اگر بتوانیم هزینه خدمات درمانی ای را که به
سلامت بیشترمان کمک نمیکرد را متوقف کنیم

00:30:24.400 --> 00:30:28.800
مسئله این است که گفتنش
از انجامش راحت تر است

00:30:28.800 --> 00:30:32.620
به دو دلیل گفتنش از انجامش ساده تر است

00:30:32.620 --> 00:30:36.627
اولین دلیل این است که افراد از آن خدمات
درمانی که ما نیاز نداریم، درآمدزایی میکنند

00:30:36.652 --> 00:30:38.491
بنابراین اولین دلیلش سیاسی است

00:30:38.516 --> 00:30:40.344
اینکه تنها راه انجامش این
است که بعضی افراد بگوییم

00:30:40.368 --> 00:30:42.165
دیگر نمیتوانند درآمدی که
داشته اند را داشته باشند

00:30:42.220 --> 00:30:45.496
انجام این کار از لحاظ سیاسی دشوار است

00:30:45.830 --> 00:30:48.497
دومین مشکل علمی است

00:30:48.640 --> 00:30:52.851
اینکه دقیقا نمیدانیم کدام یک سوم
خدمات درمانی هدر رفت است

00:30:52.884 --> 00:30:56.340
و کدام یک سوم آن هدر رفت نیست

00:30:56.340 --> 00:30:58.460
بیاید به شکل دیگر بیانش کنیم

00:30:58.460 --> 00:31:04.396
از دهه 50 میلادی سهمی از اقتصاد که صرف
خدمات درمانی میکنیم بیش از سه برابر شده است

00:31:04.839 --> 00:31:05.670
اما میدونید چیه؟

00:31:05.670 --> 00:31:07.670
خدمات درمانی خیلی بهتر از دهه 50 شده است

00:31:07.670 --> 00:31:09.910
خدمات درمانی در دهه 50 مزخرف بوده سات

00:31:09.910 --> 00:31:13.322
در دهه 50 یک کودک معمول که متولد میشد

00:31:13.347 --> 00:31:17.230
نسبت به امروز بیش از دو برابر
شانس مرگ در سال اول را داشت

00:31:17.230 --> 00:31:21.665
اگر کسی سکته قلبی میکرد تنها یک سوم
زمانی که امروز زنده میمانند، زندگی میکرد

00:31:21.690 --> 00:31:24.177
یا اگر بخواهیم در مورد جوانان
بگوییم که برایتان اهمیت پیدا کند

00:31:24.202 --> 00:31:27.887
در دهه 50 اگر وقتی اسکی
میکردید رباط صلیبی پاره میکردید

00:31:27.912 --> 00:31:29.787
یک هفته به بیمارستان میرفتید

00:31:29.812 --> 00:31:33.055
جراحی سنگینی انجام میدادید،
6 هفته با عصا راه میرفتید

00:31:33.080 --> 00:31:36.175
به مدت 6 ماه نمیتوانستید
ورزش یا فعالیتی کنید

00:31:36.200 --> 00:31:38.560
و تمام عمر آرتروز میداشتید

00:31:38.560 --> 00:31:41.854
امروزه اگر موقع اسکی به زانوی خود آسیب
برسانید، یک ساعت و نیم جراحی سرپایی میکنید

00:31:41.879 --> 00:31:43.990
با یک دوربین کوچک بررسی
اش میکنند و درستش میکنند

00:31:44.173 --> 00:31:46.510
و دو هفته بعد میتوانید اسکی کنید

00:31:46.510 --> 00:31:48.450
و هیچ آسیب دائمی و بلند مدتی نخواهید داشت

00:31:48.450 --> 00:31:51.050
خدمات درمانی امروزه بهتر است

00:31:51.050 --> 00:31:51.770
واقعا اینطور است

00:31:51.770 --> 00:31:54.110
به خاطر همین است که نمیبینیم
هیچ برنامه بیمه درمانی ای بگوید

00:31:54.110 --> 00:31:57.722
ما خدمات درمانی دهه 50 را با
قیمت های دهه 50 ارائه میدهیم

00:31:57.801 --> 00:31:58.710
چون هیچکس خواستار آن نخواهد بود

00:31:58.710 --> 00:32:00.976
حتی اگر بهای آن یک دهم دیگر بیمه ها باشد

00:32:01.077 --> 00:32:03.673
هیچکس نمیخردش چون مزخرف است

00:32:03.800 --> 00:32:07.850
بنابراین اساسا مشکل این است که
خدمات درمانی در مجموع بهتر است

00:32:07.850 --> 00:32:10.189
اما در عین حال پول زیادی را هدر میدهیم

00:32:10.214 --> 00:32:12.414
و به همین خاطر است که کنترل
هزینه خدمات درمانی خیلی دشوار است

00:32:12.542 --> 00:32:15.930
به همین خاطر است که
مقابله با کژمنشی دشوار است

00:32:15.930 --> 00:32:20.617
مقابله با کژمنشی دشوار است، چون یافتنش از
آن جایی که اطلاعات نامتقارن است، سخت است

00:32:20.642 --> 00:32:22.030
اگر به قطع میدانستیم

00:32:22.030 --> 00:32:25.540
اگر هر خدمت درمانی ای یک
شناسه جادویی با خود بهمراه داشت

00:32:25.610 --> 00:32:27.167
که میگفت که این هدر رفت و این نیست

00:32:27.192 --> 00:32:29.350
در آن صورت دیگر کژمنشی نداشتیم

00:32:29.414 --> 00:32:33.659
تصور کنید که هر خدمت درمانی که یک پزشک یا
بیمارستان ارائه میکردند یک شناسه جادویی داشت

00:32:33.684 --> 00:32:35.375
که میگفت این ارزشش را داشته و این نداشته

00:32:35.466 --> 00:32:37.760
در آن صورت میتوانستیم شرکت
بیمه بهینه ای را به راه بیاندازیم

00:32:37.760 --> 00:32:39.580
به سادگی میتوانستیم
بگوییم، ما شما را در برابر

00:32:39.604 --> 00:32:41.424
آن هزینه هایی که ارزشش
را داشته اند بیمه میکنیم

00:32:41.990 --> 00:32:43.690
در برابر آن هزینه هایی که
ارزشش را نداشته اند بیمه نمیکنیم

00:32:43.785 --> 00:32:45.440
و در این صورت مشکل کژمنشی حل میشود

00:32:45.440 --> 00:32:46.220
در آن صورت اوضاع روبراه میشد

00:32:46.245 --> 00:32:49.205
میتوانستیم مردم را بیمه کنیم و
هر دو مشکل اطلاعاتی حل میشد

00:32:49.230 --> 00:32:52.050
اما البته این را نمیدانیم

00:32:52.050 --> 00:32:55.160
و بنابراین به مراتب اینکه
اولین مشکل اطلاعاتی را

00:32:55.320 --> 00:32:57.676
که مشکل کژمنشی است

00:32:57.701 --> 00:32:59.450
با دادن بیمه به افراد بیشتر حل میکنیم

00:32:59.450 --> 00:33:02.590
دومین مشکل که کژمنشی است را

00:33:02.590 --> 00:33:06.779
با گذاشتن افراد بیشتر در نظامی که پول زیادی
را به دلیل این مسائل هدر میدهد، بدتر میکنیم

00:33:06.913 --> 00:33:09.603
و این نکته ی دشوار در بحث خدمات درمانی است

00:33:10.040 --> 00:33:11.310
خوب برای حل این مورد چکار میکنیم؟

00:33:11.310 --> 00:33:13.580
خوب، گفتم که برای حل مشکل اول چکار میکنیم

00:33:13.580 --> 00:33:15.378
کاری که برای حل مشکل
دوم میکنیم بسیار دشوارتر است

00:33:15.405 --> 00:33:17.425
به واقع نمیدانیم

00:33:17.450 --> 00:33:21.435
اما ایده هایی در مورد کارهایی
که ممکن است جواب دهند داریم

00:33:22.410 --> 00:33:24.300
اولین چیزی که میدانیم ممکن است جواب دهد

00:33:24.368 --> 00:33:27.367
تمرکز بسیار بیشتر روی چیزی است
که به آن میگوییم اثربخشی مقایسه ای

00:33:27.570 --> 00:33:30.465
که عبارت پر زرق و برقی برای دانستن چیزی است
که جواب میدهد و چیزی که جواب نمیدهد، است

00:33:30.490 --> 00:33:32.745
و خاصه اینکه چه چیزی بهتر
از چیزی دیگر جواب میدهد

00:33:32.770 --> 00:33:36.064
خیلی از شما با سازمان غذا
و دارو FDA آشنایی دارید

00:33:36.110 --> 00:33:38.886
آن ها ابزارهای درمانی را تایید میکنند

00:33:38.911 --> 00:33:42.077
بنابراین اگر بخواهید دارو یا
ابزار درمانی جدیدی را معرفی کنید

00:33:42.102 --> 00:33:44.560
باز از جانب FDA مورد تایید قرار بگیرد

00:33:44.560 --> 00:33:47.585
به این شکل تایید
میکنند که میگویند، آیا در

00:33:47.609 --> 00:33:51.152
درمان چیزی که باید درمان
کند اثربخش است یا خیر

00:33:51.644 --> 00:33:53.555
و اگر اثربخش باشد، تاییدش میکنند

00:33:53.580 --> 00:33:58.086
هیچوقت نمیگویند که آیا بیش از آنچه از
پیش وجود داشته است اثربخش است یا خیر؟

00:33:58.111 --> 00:34:02.040
یا حتی جلوتر برویم، آیا در واقع
در هزینه اثربخشی دارد یا خیر؟

00:34:02.040 --> 00:34:06.000
برای مثال در درمان سرطان پروستات

00:34:06.032 --> 00:34:09.301
در ده سال گذشته بیشتر و بیشتر
به سمت درمان های گران قیمت تر

00:34:09.325 --> 00:34:12.595
رادیواکتیو بر پایه لیزر برای
درمان سرطان پروستات رفته ایم

00:34:12.690 --> 00:34:15.815
در گذشته به یک دهم قیمت امروز
سرطان پروستات را درمان میکردیم

00:34:15.840 --> 00:34:19.955
و هیچ شواهدی وجود ندارد که
این درمان ها به نفع مردان باشد

00:34:19.980 --> 00:34:23.067
اما ضرری ندارند، جواب میدهند
و کاری که باید بکنند را میکنند

00:34:23.092 --> 00:34:25.469
بنابراین FDA به تایید آن ها ادامه میدهد

00:34:25.469 --> 00:34:27.416
بنابراین اثربخشی مقایسه این به این
شکل خواهد بود که در واقع میگوییم

00:34:27.441 --> 00:34:30.995
تنها هزینه چیزی را میپردازیم که بهتر
از چیزی که از پیش وجود دارد کار کند

00:34:31.020 --> 00:34:33.889
و اثربخشی بیشتری داشته باشد

00:34:33.889 --> 00:34:36.920
این یک مسیری است که
میتوانیم در آن قدم برداریم

00:34:36.920 --> 00:34:38.822
مسیر دیگری که میتوانیم به سمت آن برویم

00:34:38.847 --> 00:34:41.654
این است که میتوانیم روی تغییر
مشوق های مالی برای هر دو سمت

00:34:41.678 --> 00:34:44.485
بیماران و تامین کنندگان
خدمات درمانی، کار کنیم

00:34:44.510 --> 00:34:47.769
در مورد بیماران میتوانیم کاری کنیم که
بیشتر برای خدمات درمانی هزینه بپردازند

00:34:47.794 --> 00:34:50.679
تا کمی روی این منحنی به عقب بروند

00:34:50.679 --> 00:34:53.460
همچنان بیمه شان میکنیم
اما کاری میکنیم بیشتر بپردازند

00:34:53.460 --> 00:34:55.717
برای مثال میتوانیم به سمت
نظامی برویم که در آن فقرا

00:34:55.741 --> 00:34:58.315
کاملا بیمه هستند چون
نمیتوانند از پس هزینه ها بر بیایند

00:34:58.340 --> 00:34:59.948
اما کسی که درآمد بالاتری دارد

00:34:59.973 --> 00:35:03.207
باید فرانشیز بیشتری بپردازند، باید بخشی از
هزینه خدمات درمانی خود را به دوش بکشند

00:35:03.232 --> 00:35:05.617
چون میتوانند از پس هزینه
بربیایند و حالا در مورد

00:35:05.641 --> 00:35:08.025
 خدمات درمانی تصمیمات عاقلانه تری میگیرند

00:35:08.050 --> 00:35:10.221
بنابراین میتوانیم با مجبور
کردن مردم به پرداخت

00:35:10.245 --> 00:35:12.415
بیشتر برای خدمات درمانی،
کژمنشی شخصی را حل کنیم

00:35:12.440 --> 00:35:14.721
میتوانیم کژمنشی تامین
کنندگان خدمات درمانی را

00:35:14.746 --> 00:35:19.532
با حذف مشوق های مالی که باعث میشود
خدمات بیش از اندازه تامین کنند، حل کنیم

00:35:19.933 --> 00:35:25.700
و این کار را با چیزی
انجام میدهیم که به آن میگوییم

00:35:25.978 --> 00:35:28.724
حق الزحمه پیشبینی شده

00:35:37.564 --> 00:35:41.708
حق الزحمه پیشبینی شده اساسا
به تامین کنندگان میگوید، ببینید

00:35:41.741 --> 00:35:45.577
روش کار الان این است که اگر حالا از
شخصی سی اسکن بگیرید، ما هزینه اش را میدهیم

00:35:45.610 --> 00:35:47.565
شخصی را اگر عمل کنید هزینه اش را میدهیم

00:35:47.590 --> 00:35:49.230
چطوره به یک روش دیگری عمل کنیم

00:35:49.230 --> 00:35:52.090
چطوره بگوییم این فرد بیمار شماست

00:35:52.090 --> 00:35:56.755
یک فرد جوان و سالم 25 سال مثل این
فرد میانگین سالانه 1500 دلار هزینه دارد

00:35:56.945 --> 00:35:59.720
ما در پایان سال یک چک
1500 دلاری به شما میدهیم

00:35:59.720 --> 00:36:01.410
هرکاری که میخواهی بکن

00:36:01.410 --> 00:36:04.190
اگر کاری نکنی، 1500 دلار نصیبت میشود

00:36:04.190 --> 00:36:06.360
اگر دیوانه شوی و هزار کت اسکن بگیری

00:36:06.385 --> 00:36:08.825
و هزینه اش 100 هزار دلار شود،
اختلافش به گردن خودت خواهد بود

00:36:09.210 --> 00:36:12.140
شما پزشکان ریسک را به دوش میکشید

00:36:12.140 --> 00:36:16.763
نکته مثبت اش این است که به جای اینکه ما به
عنوان جامعه و شرکت بیمه و اشخاص حقیقی

00:36:16.788 --> 00:36:19.618
هزینه کت اسکن اضافه را به دوش بگشیم

00:36:19.643 --> 00:36:23.495
شما که پزشک باشید، هزینه کت اسکن
اضافه ای که میدهی را به دوش خواهی کشید

00:36:23.520 --> 00:36:26.260
مشوق های مالی را زیر و رو میکنیم

00:36:26.260 --> 00:36:28.854
حالا پزشکان به جای اینکه با
کت اسکن دادن درآمدزایی کنند

00:36:28.879 --> 00:36:30.460
با کت اسکن دادن ضرر میکنند

00:36:30.460 --> 00:36:30.710
بله؟

00:36:30.710 --> 00:36:35.475
امکانش نیست که این اثرات جانبی
منفی روی سلامت بیمار داشته باشد؟

00:36:35.500 --> 00:36:40.334
پزشکان به جای سلامت بیماران
به میزان درآمد خود فکر خواهند کرد

00:36:40.359 --> 00:36:41.900
مثل سوال قبلی، سوال خوبی بود

00:36:41.900 --> 00:36:43.480
از کجا بدانیم که زیاده از حل نگذرد؟

00:36:43.505 --> 00:36:46.211
در حال حاضر، ما...

00:36:46.275 --> 00:36:51.725
در حال حاضر اگر فکرش را بکنید ما در
مورد هر دو بیماران و پزشکان در شرایطی هستیم

00:36:51.960 --> 00:36:55.484
که به وضوح درمان بیش از حد وجود دارد

00:36:57.190 --> 00:37:01.589
البته درمان کمتر از معمول
به عنوان مشکل وجود دارد

00:37:01.835 --> 00:37:06.075
و میدانیم که هم اجبار
بیماران به پرداخت بیشتر

00:37:06.173 --> 00:37:08.392
و گذاشتن ریسک بر دوش تامین کنندگان

00:37:08.464 --> 00:37:10.850
از طریق اجبار آن ها به پرداخت
هزینه کت اسکن از جیب خودشان

00:37:10.874 --> 00:37:12.430
ما را به این سمت خواهد کشاند

00:37:12.430 --> 00:37:15.459
پرسش اینجاست که آیا از نقطه
رضایت بخش میانه عبور میکند یا خیر؟

00:37:15.584 --> 00:37:17.974
یا اینکه تنها ما را به سمت نقطه
رضایت بخش میانه خواهد برد؟

00:37:18.085 --> 00:37:20.065
آنجا سوالی در مورد پرداخت
های بیماران پرسیده شد

00:37:20.090 --> 00:37:21.372
و اینجا پاسخ را میدانیم

00:37:21.397 --> 00:37:24.194
اینکه اجبار بیماران به پرداخت
بیشتر استفاده از خدمات را کمتر میکند

00:37:24.219 --> 00:37:28.095
اما اگر به تحلیل مالیاتی خود برگردیم، همچنان
ما را در بخش صحیح منحنی لافر قرار میدهد

00:37:28.120 --> 00:37:31.638
همچنان ما را در نقطه ای قرار میدهد که در آن

00:37:31.663 --> 00:37:34.428
همچنان در سطح میانگین هستیم و احتمالا
همچنان خدمات درمانی بیش از حدی داریم

00:37:34.460 --> 00:37:36.450
گرچه زیاده از حد اما کمتر از قبل

00:37:36.450 --> 00:37:37.660
در مورد تامین کنندگان چطور؟

00:37:37.829 --> 00:37:39.518
خوب در این مورد شواهدی داریم

00:37:39.543 --> 00:37:44.387
ما نظام های پرداختی پیشبینی شده ی متفاوت
را در تعدادی بستر مختلف قرار داده ایم

00:37:44.412 --> 00:37:47.873
و معمولا در میابیم که این
مسئله هم آسیبی به سلامت نمیزند

00:37:47.898 --> 00:37:50.695
تامین کنندگان همچنان

00:37:50.807 --> 00:37:54.500
اگر نه خدمات درمانی زیادی ارائه
ندهند، خدمات درمانی کمی ارائه نمیدهند

00:37:54.500 --> 00:37:57.355
حالا، ما هیچوقت نظام خالصی به آن
شکل که توصیف کردم را اجرایی نکرده ایم

00:37:57.380 --> 00:37:58.830
همیشه نظام های ترکیبی ای را به کار برده ایم

00:37:58.855 --> 00:38:00.973
که در آن به پزشک یک چک
1500 دلاری داده شده است اما

00:38:00.997 --> 00:38:03.115
اگر کار اضافه کرده باشد
کمی بیشتر به او پرداخت میشود

00:38:03.140 --> 00:38:05.285
پس هیچوقت یک نظام پرداختی
پیشبینی شده خالصی را به کار نبرده ایم

00:38:05.506 --> 00:38:07.216
اما به قطع نظام هایی که
تا حال به کار برده ایم...

00:38:07.240 --> 00:38:10.440
برای مثال نظامی به این شکل
را در مدیکر به کار برده ایم

00:38:10.440 --> 00:38:12.300
در شکل پرداخت برنامه مدیکر به بیمارستان ها

00:38:12.300 --> 00:38:18.125
قبلا اینطور بود که به بیمارستان میرفتید و
بیمارستان قبضی میداد و مدیکر پرداختش میکرد

00:38:18.150 --> 00:38:20.246
بعد مدیکر برنامه ای را
مقرر کرد که میگفت ببینید

00:38:20.485 --> 00:38:23.127
اگر کسی به فلان تشخیص
بیماری به بیمارستان برود

00:38:23.223 --> 00:38:26.473
فلان مبلغ ثابتی را خواهیم پرداخت
بنابراین بیشتر پیشبینی شده است

00:38:27.068 --> 00:38:30.913
چیزی که دریافتند این بود که چقدر از
شدت کمتری در درمان سالمندان استفاده میشد

00:38:30.980 --> 00:38:35.405
زمان میانگین حضور سالمندان در
بیمارستان در یک سال 20 درصد کاهش پیدا کرد

00:38:35.430 --> 00:38:38.033
کاهش بسیار زیادی در
حضور سالمندان در بیمارستان

00:38:38.058 --> 00:38:39.445
و شدت درمان آن ها رخ داد

00:38:39.470 --> 00:38:42.110
و با اینحال آسیبی به سالمندان زده نشد

00:38:42.110 --> 00:38:44.272
بنابراین به این سمت حرکت کردیم

00:38:44.297 --> 00:38:48.023
اما به وضوح از میانه عبور نکردیم

00:38:48.225 --> 00:38:50.735
سوالی در این مورد هست؟

00:38:50.760 --> 00:38:54.724
بنابراین کاری که این لایحه میکند
این است که سعی میکند مشوق هایی

00:38:54.968 --> 00:38:56.767
برای هر دو بیماران و تامین کنندگان مقرر کند

00:38:56.792 --> 00:38:58.452
تا مقتصد تر رفتار کنند

00:38:58.477 --> 00:39:00.607
اما پاسخ این است که این
کار همچنان خیلی کم است

00:39:00.640 --> 00:39:03.773
هنوز سال ها با اجرای گسترده
این مشوق ها فاصله داریم

00:39:03.798 --> 00:39:08.575
و این یکجورایی مرحله بعدی ای که
اصلاحات خدمات درمانی باید به سمت آن برود

00:39:08.600 --> 00:39:09.890
و تمام

00:39:09.890 --> 00:39:11.520
نمیخواهم زیاد کلاس را به درازا بکشم

00:39:11.520 --> 00:39:14.666
فقط میخواستم یک دید کلی از یک مثال

00:39:14.768 --> 00:39:17.000
از چگونگی استفاده از ابزارهای سیاست عمومی

00:39:17.025 --> 00:39:19.370
و مواجهه با مشکلاتی که
در کلاس مطرح کردیم، بدهم