خوب دو جلسه گذشته را مرور کنیم
در مورد مساوات در برابر بهره وری صحبت کردیم
داد و ستد میان مساوات و بهره وری
بعد در مورد بازتوزیع و سطل سوراخ صحبت کردیم
و اینکه چطور هر دو موضوع مالیات بندی و اختلال از طریق برنامه رفاهی باعث نشتی سطل میشود
و در مورد عملکردمان در ایالات متحده برای انتقال درآمد صحبت کردیم
اما جلسه پیش روی این حقیقت متمرکز شدیم که
بیشتر انتقال هایی که در دولت ایالات متحده صورت میگیرد تنها از ثروتمند به فقیر نیست
بلکه موضوع آن ها اصلاح بازار بیمه به صورت بیمه اجتماعی است
و جلسه پیش را با بزرگترین برنامه بیمه اجتماعی کشور
که برنامه تامین اجتماعی است، به پایان بردیم
امروز میخواهم در مورد سرفصلی به ویژه مختص به امروز صحبت کنم
که بزرگترین مسئله درباره بیمه اجتماعی است
در واقع بزرگترین مسئله مالی است که دولت ایالات متحده در طول حیات شما با آن مواجه است
مسئله خدمات درمانی
خدمات درمانی امروزه در ایالات متحده تقریبا 17 درصد از درآمد کشورمان را مصرف میکند
بنابراین در هر 6 دلار، 1 دلار صرف خدمات درمانی میشود
تا سال 2075 وقتی که شماها سالمند خواهید بود
وقتی که من دیگر با شما نخواهم بود و شما سالمند خواهید بود
خدمات درمانی تقریبا 40 درصد از درآمد کشور را مصرف خواهد کرد
بنابراین 4 دلار از هر 10 دلار صرف خدمات درمانی خواهد شد
تا 100 سال دیگر وقتی که نوه هایتان سالمند خواهند شد
100 درصد تولید داخلی کشورمان صرف خدمات درمانی خواهد شد
یعنی اگر کاری صورت نگیرد هر 1 دلاری که به دست می آوریم، صرف خدمات درمانی خواهد شد
حالا این مسلما پایایی ندارد
برآیند مشروعی برای در نظر گرفتن نیست
بنابراین کاری باید صورت بگیرد و این به بحث های زیادی در این حوزه انجامیده است
راه دیگر در نظر گرفتن این موضوع این است که
اگر ایالات متحده را در نظر بگیریم
در این کلاس زیاد در مورد مسائل بودجه ای صحبت نکرده ایم
فکر کنید که دولت ایالات متحده یک بودجه ای دارد
پولی که از طریق مالیات جمع میکند و پولی که از طریق درآمدها صرف میکند
همه میدانیم که دولت ایالات متحده در حال حاضر کسری بودجه زیادی دارد
تقریبا 1.3 تریلیون دلار است
راه دیگر در نظر گرفتنش این است که اگر دولت ایالات متحده
و تمام قول هایی که برای پرداخت هزینه خدمات درمانی داده است را در نظر بگیریم
فقط همین، دیگر چیزها را فراموش کنید
فقط در مورد خدمات درمانی
قول داده ایم بیش و فراتر از هر مقدار مالیاتی که برنامه داریم جمع آوری کنیم، بپردازیم
در حدود 100 تریلیون دلار
در مورد خدمات درمانی از طریق برنامه های مدیکر و مدیکید قول داده شده است
بیش و فراتر از مالیاتی از جمع آوری خواهیم کرد
پس اگر کاری نکنیم با 100 تریلیون دلار کسری بلند مدت در خدمات درمانی روبرو خواهیم شد
حالا، یک سال پیش این تعجب برانگیزتر به نظر میرسید
چون یک سال پیش به اعداد تریلیون دلاری عادت نداشتیم
فقط با اعداد میلیاردی صحبت میکردیم
حالا همش به تریلیون صحبت میکنیم بنابراین حیرت برانگیز نیست
اما باور کنید عدد بزرگی است
بنابراین در موضوع خدمات درمانی مشکل بزرگی داریم که کشورمان با آن مواجه است
هم در اختصاص منابع کشور
و همچنین در اختصاص بودجه از جانب دولت
حالا ممکن است بگویید که دولت باید از این نوع عملکرد خارج شود
اما این برمیگردد به بحث جلسه پیش
اینکه چرا دولت اینطور عمل میکند
چون بازار بیمه درمانی با شکست مواجه است
جلسه پیش در مورد کژگزینی صحبت کردیم
و این مشکل که اگر دولت ورود نکند
بازارهای بیمه درمانی ممکن است با شکست مواجه شود
و در عمل هم این را در ایالات متحده دیده ایم
شاهد شکست در بازار بیمه درمانی بوده ایم
اگثر مردم بیمه درمانی خود را از طریق شرکت های بزرگ به دست می آورند
من بیمه خودم را از طریق ام آی تی میگیرم
شما هم بیمه خود را از طریق ام آی تی میگیرید
یا از طریق والدینتان و شرکت های بزرگی که در آن مشغول به کار هستند
و در این بازارها بیمه درمانی به خوبی جواب میدهد
بیمه درمانی از طریق یک حقیقت ساده آماری جواب میدهد
که بسیاری از ما در دبیرستان آموخته ایم
قانون اعداد بزرگ
قانون اعداد بزرگ میگوید که در اکثر توزیعاتی که ما میشناسیم
مسلما در توزیعات معمول
به مراتب بزرگتر شدن نمونه، میانگین قابل پیشبینی میشود
و اساسا این اصلی است که تحت آن بیمه گزاران عمل میکنند
جلسه پیش در مورد این صحبت کردم که شما شرکت بیمه ام آی تی تشکیل بدهید
که در آن فارغ التحصیلان ام آی تی را بیمه کنید
تا زمانی که نمونه به اندازه کافی بزرگی از فارغ التحصیلان ام آی تی را داشته باشید
و بدانید که همه قرار است بیمه درمانی بخرند
در آن صورت به وضوح میتوانستید از طریق قانون اعداد
بزرگ پیشبینی کنید که قرار است چقدر هزینه کنید
و در آن صورت میتوانستید یک بازار بیمه عملی داشته باشید
که در آن میتوانید هزینه ای که باید بکنید بعلاوه مقادیری سود را به عنوان بها طلب کنید
کسب و کارهای بزرگ اینطور عمل میکنند
ام آی تی بیمه گزارانی دارد
بیمه گزاران میدانند که ام آی تی تقریبا 10 هزار کارمند دارد
شاید 12 هزار تا
بیمه گزاران میگویند که خوب این نمونه به اندازه کافی بزرگی است
که از طریق آن میتوانیم پیشبینی کنیم که قرار است ام آی تی چقدر هزینه بردارد
و از آن جا میتوانیم حساب کنیم که چقدر حق بیمه طلب کنیم
ام آی تی میگوید که خوب بود کمتر میشد اما منصفانه است
میدانیم که خدمات درمانی چقدر هزینه دارد و تمام
این موضوع اگر که برای شرکت های بزرگ کار نکنید صدق نمیکند
مخصوصا برای اشخصاص حقیقی
فرض کنیم که شما بیمه خدمات درمانی ام آی تی را به راه بیاندازید
فارغ التحصیل شده اید موفق هستید
برنامه ای برای بیمه تمام فارغ التحصیلان ام آی تی، برپا میکنید
فرض کنیم که ام آی تی همه را مجبور کند که بیمه درمانی بخرند
بنابراین یک توزیع ریسک خوب و قابل پیشبینی در دست دارید
و درآمدزایی میکنید
و من وارد شرکت شوم و نیازی نباشد که از شما بیمه درمانی بخرم
فقط یک فرد معمولی باشم
بگویم، شنیدم که بیمه درمانی خیلی خوبی دارید
منم این بیمه را میخواهم
و شما به من نگاه میکنید و میگویید یک لحظه صبر کن ببینم چرا میخواهی بیمه ما را بگیری؟
احتمالا فقط به این خاطر میخواهی بیمه بگیری که بیمار هستی
و میدانی که خدمات درمانی احتیاج خواهی داشت
و به این خاطر است که میخواهی از من بیمه بخری
بنابراین به تو بیمه نخواهم فروخت
و این مشکلی است که اشخاص حقیقی زمانی که میخواهند خودشان بیمه بخرند با آن مواجه هستند
اینکه مشکل اطلاعات نامتقارن
زمانی که تعداد افراد بسیاری وجود دارند که بیمه میخرند، از میان میرود
اما در مورد شخصی حقیقی که میخواهد خودش وارد شود
مشکل اطلاعات نامتقارن به این معناست که بیمه گزاران
تمایل نخواهند داشته که به آن ها بیمه بفروشند
و اگر بیمه گزاران تمایل نداشته باشند به آن ها بیمه بفروشند
این اشخاص ممکن است در نهایت بدون بیمه بمانند
در حال حاضر 50 میلیون فرد بدون بیمه داریم
بنابراین تقریبا 18 درصد از جمعیت غیر سالمند ما بیمه ندارند
خاطرتان هست که سالمندان همانطور که جلسه پیش توضیح دادم
از طریق برنامه مدیکر پوشش کلی خدمات درمانی دریافت میکنند
اما تقریبا 18 درصد از جمعیت غیر سالمندمان
در حدود 50 میلیون نفر بیمه ندارند
و یکی از دلایلی که بیمه ندارند به خاطر این شکست بازار بیمه است
و برای دیدن این شکست بازار بیمه
میتوانید ببنید وقتی افراد میخواهند خارج از برنامه
کارفرمایان بزرگ بیمه خدمات درمانی بگیرند جه اتفاقی می افتد
از طریق چیزی که ما از آن با عنوان بازار بیمه غیر گروهی یاد میکنیم
در بازار بیمه غیر گروهی
که در آن مردم سعی میکنند بیمه بخرند معمولا بیمه بسیار گران است
چون بیمه گزاران نگران هستند که بیمار باشید بنابراین بهای زیادی طلب میکنند
جلسه پیش در این باره صحبت کردم
این مسئله لیمو است
بیمه گزاران همچنین در تلاش برای مقابله با اطلاعات نامتقارن
از طریق تبعیض با این مسئله مقابله میکنند
بنابراین اگر بیمه گزاری باشید که اجازه اش را داشته باشد
کاری که میکنید این است که میگویید بسیار خوب بیمه ات میکنم اما اگر معلوم شود...
اما علیه بیماری هایی که قبلا داشته ای بیمه ات نمیکنم
چون میدانم که این ها بیماری هایی هستند که ممکن است دوباره رخ دهند
بهش میگویند شرایط پیشین
در برابر شرایط پیشین بیمه ات نخواهم کرد
از این ها گذشته حتی جلوتر میروم
اگر بیمار شوی بیمه را ازت میگیرم
ممکن است بگویید صبر کن ببینم، کل دلیل بیمه این است که اگر بیمار شوم پوششم دهید
اما در واقع در اغلب ایالات
این کار برای بیمه گزاران کاملا قانونی است
بیمه گزاران به سادگی میتوانند بگویند دیگر بیمه ات را تمدید نمیکنیم
چون بیمار شدی
خوب این به وضوح یک مشکل است
به وضوح به این معناست که کژگزینی به شکست بازار انجامیده است
به دلیل آنچه در جلسه عدم قطعیت در مورد آن صحبت کردیم
باید برگردید و مرورش کنید
در آن جلسه در مورد چرایی ارزشمندی بیمه برای اشخاص صحبت کردیم
چرا برای بیمه، حق بیمه ریسک میپردازند
خوب اگر بیمه گزاران به سادگی به محض اینکه بیمار شدند به آن ها بیمه نفروشند
در آن صورت افراد به چیزی که به آن ارزش میدهند، نمیرسند
و بازار شکست میخورد
بنابراین شرایطی در ایالات متحده داریم
که در آن بیمه هایی داریم که برای بسیاری از افراد جواب میدهد
افرادی که برای شرکت های بزرگ کار میکنند
اما بازارهای بیمه ای داریم که در مورد اشخاص حقیقی شکست خورده اند
و شرکت های کوچک یکجورایی در میانه هستند
و این به وجود 50 میلیون نفر افراد بدون بیمه می انجامد
بنابراین این مشکل را داریم
از یک طرف اینهمه افراد بیمه نشده داریم
و از طرف دیگر افزایش بی رویه و پرشتاب هزینه های خدمات درمانی را داریم
بیشتر از همه...
بیشتر از همه، بزرگترین سهم از اقتصاد خود را به خدمات درمانی اختصاص میدهیم
تقریبا دو برابر میانگین کشورهای صنعتی
و هزینه هایمان هم بی رویه و پرشتاب در حال افزایش است
گرچه این در مورد تمام جهان صدق میکند
بنابراین این وضعیتی است که با آن مواجه هستیم
و این پشتوانه بحث هایی است که امروزه در مورد اصلاحات خدمات درمانی میشنوید
و خاصه در حال حاضر بحث های زیادی در مورد
قانون حمایت از خدمات درمانی مقرون به صرفه بیماران، میشنوید
که 23 ماه مارس گذشته به تصویب رسید
این شاید مهمترین قانونگذاری دولتی از زمان جنگ جهانی دوم باشد
مسلما معنادارترین قانون در حوزه سیاست اجتماعی
از زمان معرفی مدیکر در سال 1965
این لایحه چکار میکند؟
خوب این لایحه سعی میکند...
باید بدانید که از دید بیطرفانه توضیحش خواهم داد اما من در نگارشش دخیل بودم
بیطرف خواهم بود
سعی میکنم بیطرف باشم اما باید بدانید که من در نگارش این قانون دخیل بودم
پس کمی جانبداری در حرفهایم خواهد بود
اما این قانون سعی دارد چکار کند؟
این قانون تلاش میکند با دومین مشکلی که در موردش بحث کردم مقابله کند
که شکست بازار بیمه است
و یک تلنگری هم به مشکل اول میزند
این حقیقت که هزینه های سلامت دارند خیلی خیلی گران میشوند
از آنجایی که مسائل اقتصادی بیشتری در مشکل دوم که شکست بازار بیمه است دخیل است
بیاید در باره آن صحبت کنیم
خوب چطور میتوان شکست بازار بیمه را حل کرد؟
این مشکل را داریم که 50 میلیون نفر بیمه ندارند
معمولا به جهت مشکل عدم تقارن اطلاعاتی
50 میلیون نفر بیمه ندارند
و بسیاری دیگر در بازاری هستند که زمانی که بیمار میشوید از بیمه خارجتان میکنند
جلسه پیش در مورد دلایلش بحث کردیم
دو گزینه ای که جلسه پیش گفتیم دولت در صورتی که بخواهد مشکل را حل کند، دارد، چیست؟
بله؟
یارانه دادن به شرکت های بیمه...
یارانه دادن به مردم و شرکت های بیمه
بنابراین یک کاری که میتوانم بکنم این است که میتوانم بگویم، ببینید
بیاید بیمه را برای همه رایگان کنیم
در آن صورت همه ثبت نام خواهند کرد
و بعد شرکت های بیمه میتوانند قیمت های منصفانه ارائه دهند
و این راه حلی است که کانادا در پیش گرفته است
کانادا پوشش خدمات درمانی رایگان و کامل دارد
تمامی افراد در کشور از بدو تولید برای مصارف بیمه ای خود تحت پوشش هستند
تحت یک تک شرکت بیمه دولتی
اما نیازی نیست یک تک شرکت بیمه دولتی باشد
این قسمتش متمایز است
میتوانیم آنکه بیمه را تامین میکند و آنکه بهایش را میپردازد را جدا کنیم
پس بیاید روی بخش اینکه کی پولش را میپردازد تمرکز کنیم
اگر بیمه را رایگان کنیم
و همه را از بدو تولید ثبت نام کنیم
در آن صورت مشکل کژگزینی را حل میکنیم
اما هزینه بسیاری دارد
هزینه اش تقریبا...
برای اینکه همه را از بدو تولد ثبت نام کنیم و به همه با هزینه کامل دولت پوشش بیمه بدهیم
سالانه حدود 2 تریلیون دلار هزینه خواهد داشت
این پول زیادی است
تصورش خیلی دشوار است که دولت ایالات متحده برای پوشش مالی
همچنین برنامه ای مالیات را به اندازه کافی افزایش دهد
دومین راه حلی که در موردش صحبت کردیم، قانون اجباری بود
این بود که بگوییم بسیار خوب، نمیتوانیم بیمه را برای همه رایگان کنیم
کاری که میتوانیم بکنیم این است که اطمینان حاصل کنیم که همه بیمه بخرند
تا بتوانیم مشکل کژگزینی را حل کنیم
تا بیمه گزاران بدانند که همه بیمه میخرند
و بتوانند بهای بیمه را منصفانه تعیین کنند
و این اساسا کاری است که قانون حمایت از بیماران انجام میدهد
سه کار انجام میدهد
اولین کاری که میکند این است که به شرکت های بیمه میگوید
یک قانون اجباری شخصی به شما میدهیم
بنابراین از سال 2014 همه در ایالات متحده باید بیمه بخرند
البته کاملا شامل همه نمیشود
استثناهایی وجود دارد
برای مثال مهاجران غیرقانونی را شامل نمیشود
به افرادی که بیمه برای آنها خاصه هزینه بر است نمیشود
و غیره...
اما تخمین زده میشود که این قانون اجباری باعث میشود تقریبا
60 درصد از افراد بدون بیمه پوشش بیمه بگیرند
پس تقریبا 40 درصد از افراد بدون بیمه خارج میمانند
اما حدود 60 درصد پوشش بیمه میگیرند
دومین کاری که میکند این است که میگوید، بسیار خوب شرکت های بیمه گزار
از آنجایی که به شما این قانون اجباری را میدهیم
خواهیم گفت که دیگر نمیتوانید در مورد بیمه سلامت تبعیض قائل شوید
دیگر تبعیض در بیمه سلامت نخواهیم داشت
به این معنا که دیگر نمیتوانند افراد را وقتی که بیمار میشوند از بیمه خارج کنند
دیگر نمیتوانند افراد را بخاطر شرایط پیشینشان در برنامه وارد نکنند
باید اساسا مردم را آنگونه که در جلسه عدم قطعیت در مورد بیمه صحبت کردیم، بیمه کنند
وقتی که بیمار شوید تحت پوشش قرار میگیرید
و همه میتوانند بیمه بگیرند و بهای آن هم منصفانه است
بنابراین در اصل داد و ستدی که صورت میگیرد این است که
در حالی که به شرکت های بیمه توزیع وسیعی از ریسک داده میشود
از طرف دیگر دیگر نمیتوانند در مورد بیمه سلامت تبعیض قائل شوند
بیاید به همه همان نوع بیمه سلامتی را بدهیم که ام آی تی به کارمندانش میدهد
بیمه ای که شرکت های بزرگ به کارمندانشان میدهند
و بعد در آخر، آخرین کاری که این قانون میکند
این است که برای جواب دادنش
باید این را بپذیریم که نمیتوانیم مردم را مجبور به خرید
بیمه سلامتی کنیم که نمیتوانند از پس هزینه اش بربیاییند
بیمه های سلامت خیلی گرانقیمت هستند
بیمه سلامت ام آی تی من، برای خانواده ام تقریبا 14 هزار دلار در سال هزینه بر میدارد
ام آی تی تقریبا 10 هزار دلار و من تقریبا 4 هزار دلارش را میپردازم
نمیتوانیم به خانواده ای که در خط فقر زندگی میکنند، بگوییم...
خاطرتان هست که در مورد خط فقر صحبت کردیم
امروزه خط فقر برای یک خانواده تقریبا 22 هزار دلار است
نمیتوان به خانواده ای با درآمد 22 هزار دلاری بگویید
اجبارت خواهم کرد که 14 هزار دلار صرف هزینه بیمه سلامت کنی
این غیرممکن است
در این صورت نمیتوانند زندگی را بگذرانند
بنابراین سومین کاری که قانون میکند
این است که تعداد زیادی یارانه معرفی میکند
بنابراین در مفهومی، هر دو راه حلی که جلسه پیش در موردش صحبت کردیم را استفاده میکند
هم بیمه را برای مردم ارزان میکند که بتوانند از پس آن بر بیایند
اما به جای اینکه سالانه 2 تریلیون دلار صرف آن کند،
تنها سالانه تقریبا 120 میلیارد دلار صرف آن میکند
تنها به فقیرترین مردم یارانه میدهد
و دیگران را اجبار به خرید بیمه میکند
بنابراین یکجورایی راه حلی ترکیبی است
در مورد دو راه حلی که مشکل اطلاعات نامتقارن را حل میکند، صحبت کردیم
میتوان به بیمه یارانه داد و آن را ارزان کرد
یا میتوان مردم را اجبار کرد که بیمه بخرند
این قانون هر دو کار را میکند
به بیمه برای فقیرترین افراد جامعه یارانه میدهد
و افرادی که میتوانند از پس هزینه اش بر بیایند را اجبار به خرید میکند
بنابراین در اصل این کاری است که این قانون برای حل این مشکل انجام میدهد
و نمیدانیم که آیا این قانون جواب میدهد یا خیر
تخمین های خوشبینانه ای داریم؛ اما این برنامه هم مداخله ای افراطی و تازه است
تخمین های خوشبینانه همانطور که گفتم نشان میدهند که 60 درصد از افراد فاقد بیمه را تحت پوشش قرار میدهد
اما این مداخله خیلی جدیدی است
بنابراین باید ببینیم که در عمل چطور ظاهر میشود
اما این ساختار کلی کاری است که این قانون سعی میکند
در جهت حل مشکل اطلاعات نامتقارن انجام دهد
سوالی در این مورد
و ارتباطش با بحث های یکی دو جلسه گذشته، هست؟
پس این شد یکی از مسائلی که سعی میکنیم با این قانون حل کنیم
حل مشکل اطلاعات نامتقارن
با استفاده از هر دو ابزار، اجبار و یارانه
و همانطور که قبلا گفتم اگر بخواهید بیشتر در مورد این موضوع
بدانید، در کلاس 1441 خیلی بیشتر در این مورد صحبت میکنم
این مثالی است از اینکه دولت چطور میتواند از ابزارهای خود
تا به اشکالات اطلاعاتی بنیادینی
که جلسه پیش در موردش صحبت کردیم، بپردازد
در این کلاس به مسائل سیاسی ورود نمیکنیم
اما مسلما نمیتوان در مورد مداخلات دولتی به این وسعت
بدون بحثی جزئی در مورد مسائل سیاسی، صحبت کرد
و باید این را بپذیریم که این برنامه قربانی هایی به دنبال خواهد داشت
خوب البته آسان به نظر میرسد
مشکل عدم تقارن اطلاعاتی داریم
راه حل را به کار میگیریم و کار تمام میشود
اما این راه حل دو مشکل دارد
اولین مشکل
این است که باید هزینه این یارانه ها را بپردازیم
در واقع قانون در خود...
و این به بحثمان در مورد مساوات و بهره وری برمیگردد
قانون در خود هزینه مالیاتی بسیار بالایی برای ثروتمندترین افراد آمریکایی به همراه دارد
این قانون در طول یک دهه آینده 450 میلیارد دلار
از ثروتمندترین افراد که تقریبا5 درصد از خانواده ها را تشکیل میدهند، تامین مالی میکند
بنابراین اگر به بحث مساوات و بهره وری خود برگردیم
آیا این چیز خوبی است یا بد؟
خوب این به تابع رفاه اجتماعیمان بستگی دارد
اگر تابع رفاه اجتماعیمان خیلی پیشرو باشد
اگر رالزی یا تا جایی مطلوبیت گرا باشد، احتمالا مشکلی نخواهد بود
اگر اینطور نباشد، و در دنیای نوزیکی باشیم که فکر میشود مردم باید تنها گذاشته شوند
و از ثروتمندان تنها به خاطر اینکه ثروتمند هستند نباید پول بگیریم
بنابراین خوب نیست
بنابراین این قانون به بحث دیگرمان در مورد مساوات و بهره وری ارتباط پیدا میکند
بنابراین باید هزینه این را بپردازیم اما مسلما از لحاظ سیاسی باعث مشکل میشود
مجموعه بزرگی از مردم را ناراحت خواهد کرد
افرادی که باید این مالیات ها را بپردازند
مشکل دیگر مسلما با موضوع اجبار است
در این مورد صحبت کردیم که خوب نمیشود همه اش را با یارانه عملی کرد
چون یارانه به تنها بسیار هزینه بر است
باید اجباری اش کنیم
خوب اجبار هم رایگان نیست
اجبار هم در اصل تبدیل میشود به مالیاتی برای افرادی که نمیخواهند بیمه سلامت بخرند
اجبار چیست؟
اجبار میگوید که قبلا نمیخواستید بیمه سلامت بخرید
و حالا باید این کار را بکنید
این هم افراد زیادی را ناراحت خواهد کرد
تعداد زیادی از مردم نمیخواهند بیمه سلامت بخرند
و شما به آن ها میگویید که باید این کار را بکنند
همچنین تغییرات گسترده ای بدون بوجود آمدن مشکل امکان پذیر نیست
و این ها مشکلاتی هستند که به وجود می آیند
این راه حل بدون دردی نیست
و بنابراین باز هم به همین دلیل است که به علم اقتصاد میگویند علم تاریک
تماما با داد و ستد ها سر و کار داریم
و داد و ستدی که اینجا صورت میگیرد این است که شکست
بازاری که جلسه پیش در موردش آموختیم را حل میکنیم
اما به هزینه بالقوه عدم بهره وری به جهت مالیات بستن بر مردم
اینکه چیز خوبی است یا خیر به تابع رفاه اجتماعیمان بستگی دارد
و همچنین عدم مساوات بالقوه به جهت اجبار کردن افرادی که بیمه نمیخواهند
بله؟
به نظرتان چطور میتوان این قانون اجباری را به اجرا گذاشت؟
قانون اجباری از طریق جریمه مالیاتی اجرایی میشود
اتفاق که می افتد این است که...
در واقع مثال ماساچوست را داریم
این نظام را چند سال پیش در ماساچوست اجرایی کردیم
در اصل آنجا پیشگام شدیم
و نوع عملکردش در ماساچوست اینطور است که هر ساله
من چیزی با نام 1099HC را از شرکت بیمه ام دریافت میکنم
که رویش نوشته است این تصدیق نامه داشتن بیمه سلامت شماست
این برگه را به اظهارنامه مالیاتی الصاق میکنم و کار تمام میشود
اگر فرم 1099HC را الصاق نکنید باید جریمه مالیاتی بپردازید
در ماساچوست اگر که بیمه سلامت نداشته باشید، تقریبا هزار دلار در سال است
جریمه مالیاتی فدرال تقریبا 700 دلار در سال خواهد بود
بنابراین اگر در اظهارنامه مالیاتی خود نشان ندهید که
بیمه سلامت دارید از طریق جریمه مالیاتی اجرایی میشود
سوال دیگری در این مورد هست؟
البته هنوز در مورد مشکل بزرگتر صحبت نکردم
این حقیقت که مشکل بزرگی در رابطه با کنترل هزینه داریم
جلسه پیش در مورد دو نوع اطلاعات نامتقارن صحبت کردم
دو مسئله در داد و ستد در رابطه با بیمه اجتماعی
از یک طرف کژگزینی را داریم
این حقیقت که بازار بیمه ممکن است شکست نخورد
اما همچنین در مورد کژمنشی هم صحبت کردم
همچنین در مورد کژمنشی صحبت کردم
و این حقیقت که اگر افراد را در برابر وقایع مخاطره آمیز بیمه کنیم
به شکل مخاطره آمیز رفتار خواهند کرد
حالا چند نوع کژمنشی وجود دارد
و خدمات درمانی پر از آن هاست
یکی از انواع کژمنشی، نوعی است که در موردش صحبت کردیم
که نوع کلاسیک کژمنشی یا همان احتیاط فردی است
داستانش این است که اگر من بیمه آتش سوزی برای خانه ام داشته باشم
دیگر به خودم زحمت خرید کپسول آتش نشانی نخواهم داد
یا اگر بیمه سلامت داشته باشم
دیگر وقتی دوچرخه سواری میکنم، به خودم زحمت گذاشتن کلاه ایمنی نمیدهم
اینها مثال هایی از عدم احتیاط افراد
به خاطر بیمه بودن در برابر وقایع مخاطره آمیز است
فکر نمیکنیم مشکل خیلی بزرگی باشد
منظورم این است که فکر نمیکنم تصمیمتان بر سر کلاه ایمنی
گذاشتن یا نگذاشتن زیاد از داشتن بیمه سلامت تاثیر بگیرد
احتمالا آنقدرها مشکل بزرگی نباشد
نوع مهمتر کژمنشی، استفاده بیش از حد از منابع است
استفاده بیش از حد
که میگوید اساسا چون مردم بیمه هستند، بیش از حد نیاز از خدمات درمانی استفاده خواهند کرد
در اصل اینطور در نظرش میگیریم
بحث منطق استاندارد رفاه از دست رفته است
خوب به بازار خدمات درمانی فکر کنید
به بازار ویزیت پزشکان فکر کنید
مقادیر ویزیت پزشکان را داریم و بهای ویزیت پزشکان را داریم
و فرض کنیم که هزینه حاشیه ای ویزیت پزشکان مسطح است
فرض کنیم که ارائه ویزیت پزشکان100 دلار هزینه دارد
بنابراین ارائه ویزیت پزشکان 100 دلار هزینه دارد
و فرض کنیم که تقاضایی برای ویزیت پزشکان وجود دارد
و مهم است که شیب اش را نزولی کنم
حالا، این مهم است
ممکن است بگویید خوب صبر کن ببینم، آیا تقاضا برای ویزیت پزشکان نباید غیرکشسان باشد؟
اینطور نیست که مردم وقتی بیمارند به پزشک مراجعه کنند
و وقتی بیمار نیستند این کار را نکنند؟
و چرا قیمتش باید اهمیت داشته باشد؟
در حقیقت از نظر نظری قطعیت وجود ندارد
که باید کشسان باشد یا غیرکشسان
قطعیتی وجود ندارد که تقاضا باید چقدر کشسان باشد
اگر مردم تنها زمانی که بیمار بودند به پزشک مراجعه میکردند...
امیدوارم این را در مورد کشسانی درک کرده باشید، مسئله مفیدی از اصول پایه ای است
اگر مردم تنها زمان بیماری به پزشک مراجعه میکردند آن منحنی باید عمودی میشد
چون نباید به قیمت بستگی داشته باشد
اما اگر مردم در تصمیم گیری برای مراجعه به پزشک به قیمت اهمیت میدادند
در آن صورت منحنی میتواند شیب رو به پایین داشته باشد
در حقیقت، شواهد عینی از آزمایش واقعی ای که در ایالات متحده صورت گرفته است، وجود دارد
در دهه 70 چیزی با نام آزمایش بیمه سلامت رند وجود داشت
آزمایش بیمه سلامت رند
رند یک شرکت مشاوره ای در کالیفرنیا است
آزمایشی در مورد بیمه سلامت انجام دادند که در آن به معنای واقعی کلمه
به افراد با میزان سخاوتمندی مختلف بیمه سلامت دادند
به شما برنامه ای داده شد که همه چیز را تحت پوشش قرار میداد
و به شما برنامه ای با هزینه فرانشیز زیاد داد شد
پس به افراد برنامه هایی با سخاوتمندی متفاوت دادند
و مشاهده کردند که چقدر خدمات درمانی استفاده میکنند
به معنای واقعی کلمه گفتند...
خاطرتان هست که گفتیم زمانی که کار تجربی میکنیم
کاری که باید بکنید این است که آزمایشی تصادفی را در نظر بگیرید
در اصل یک آزمایش تصادفی انجام دادند
که در آن افراد مختلف، قیمت های متفاوتی داشتند
و به این یافته رسیدند که تقاضا شیب رو به پایین دارد
افرادی که از آن ها بهای بیشتری برای خدمات درمانی گرفته میشد، کمتر استفاده میکردند
بنابراین منحنی شیب رو به پایین دارد
بنابراین، این میگوید که اگر این هزینه حاشیه ای باشد
و این مطلوبیت حاشیه ای بدست آوردن خدمات درمانی باشد
در آن صورت مقادیر بهینه پزشکان این Q* است
سطح اجتماعی بهینه پزشکان این Q* است
با اینحال مردم وقتی که بیمه هستند با این 100 دلار مواجه نیستند درسته؟
معمولا وقتی پیش پزشک میروید تنها 10 دلار میپردازید
خوب حالا، این هزینه حاشیه ای اجتماعی است
اما شما هزینه حاشیه ای شخصی را دارید
هزینه اش برای شما تنها 10 دلار است
پس چکار میکنید؟
شما سطحی از مقادیر درمانی برابر با Qp را انتخاب میکنید، p علامت شخصی بودن است
بیش از اندازه خدمات درمانی استفاده میکنید
بیش از حد از مطب پزشک استفاده میکنید
حالا میتوانیم این را از لحاظ شهودی در نظر بگیریم
بدون در نظر گرفتن نمودار به سادگی و از لحاظ شهودی میتوانیم بگوییم
اگر ویزیت پزشک بجای 100 دلاری که باید، 10 دلار برایتان هزینه بردارد
بیش از اندازه از آن استفاده میکنید
اما از لحاظ نموداری نکته این است که هزینه پایه ای استفاده از ویزیت پزشک 100 دلار است
اما از آنجایی که بیمه هستید
و هزینه حاشیه ای برای شما تنها 10 دلار است
بیش از حد از مطب پزشک استفاده میکنید
بیش از اندازه از ویزیت پزشک استفاده میکنید
این موضوع منجر به رفاه از دست رفته میشود
استفاده بیش از حد مردم از مطب پزشک منجر به رفاه از دست رفته میشود
و این نوع دوم کژمنشی است
استفاده بیش از حد از منابع
سوالی در این مورد هست؟
بله؟
بیش از حد را چطور تعریف میکنید؟
- صدا شنیده نمیشود-
اگر مقادیر Qp صحیح باشد و بدون بیمه مردم در مقادیر Q* کمتر از حد نزد پزشک بروند چه؟
سوالی خیلی خوبی است
اگر بازارها...
اگر تمام عملکردها بی نقص باشد
در آن صورت Q* بر اساس تعریف صحیح است
چون بر اساس تعریف در این مورد صحبت کردیم که چگونه...
ابتدای درس در این مورد صحبت کردیم که چطور برآیند رقابتی بازار خصوصی، حداکثرساز سود است
برآیند رقابتی بازار خصوصی جایی است که هزینه حاشیه ای با سود حاشیه ای برابر شود
برابری عرضه و تقاضا
این برآیند بهینه است
اگر شکست بازار دیگری در کار نباشد
در این کلاس تا چند جلسه پیش
اصلا نباید این سوال را میپرسیدید، درسته؟
میدانیم که Q* بهینه است
چون میدانیم که برآیند بازار خصوصی بهینه است
حالا شما ممکن است بگویید که خوب دلایل زیادی مبنی بر بهینه نبودن Q* وجود دارد
مثلا بسیاری از افراد اطلاعات کافی در مورد میزان صحیح استفاده از خدمات درمانی را ندارند
در آن صورت حق با شماست در آن صورت ممکن است Qp سطح بهینه باشد
اما نکته این است که بدون وجود دیگر شکست های بازار...
میدانیم که Q* نقطه ای حداکثرساز اجتماعی است
که در آن هزینه حاشیه ای با سود حاشیه ای برابر است
قبلا به این نتیجه رسیده ایم
بنابراین اگر مردم بیش از این سطح استفاده کنند، بهینه نیست
حالا، از قرار معلوم...
حالا شما ممکن است بگویید که خوب از کجا بدانیم؟
خوب در واقع از قرار معلوم میتوانیم بدانیم
برگردیم به آزمایش بیمه سلامت رند
شمایی که سوال کردید، ببینید میتوانید متوجه شوید
که چطور میتوانیم از همان آزمایش استفاده کنیم تا بگوییم
آیا استفاده از ویزیت پزشک کمتر یا بیشتر از سوی مردم، بهینه بوده است یا خیر
چکار میتوانید بکنید؟
کس دیگری هم اگر هست میتواند بگوید
با استفاده از همین آزمایش چکار میتوان کرد تا ببینیم
Q* بهینه بوده است یا Qp؟
بله؟
نگاه میکنیم که کدام گروه کمتر بیمار میشوند
به سلامتشان نگاه میکنیم
آزمایشی تصادفی داریم
برخی در سطح Q* هستند
و برخی به شکل تصادفی به Qp میروند
به سلامتشان نگاه کنید
خوب، مشخص شد که سلامت هیچ تاثیری نگرفت
سلامت افراد در Q* مشابه سلامت افراد در سطح Qp بود
افرادی که حق فرانشیز بالایی داشتند و خیلی کمتر از خدمات درمانی استفاده کردند
از افرادی که از خیلی خدمات درمانی استفاده کردند، بیمارتر نبودند
دلیلش این است که آمریکا
ما بیش از حد از خدمات درمانی استفاده میکنیم
میدانیم که Qp بیش از اندازه است
در آمریکا ما بیش از حد از خدمات درمانی استفاده میکنیم، چون خیلی ارزان است
و اینطور میتوانیم ثابتش کنیم که این آزمایش نشانش داد
وقتی مردم را مجبور کردیم که از استفاده بیش از حد دست بردارند
گقتیم مجبورت میکنم که در واقع کل هزینه را به دوش بکشی و در سطح Q* استفاده کنی
مردم بیمارتر نشدند و خدمات درمانی کمتری هم استفاده کردند
این یافته حیرت برانگیز این آزمایش بود
این که در واقع بیش از حد از خدمات درمانی استفاده میکنیم
به واقع مشکل خیلی زیاد بودن Qp وجود داشت
اما این تنها...
این تنها شکل کژمنشی نیست
یک نوع دیگر هم هست که حتی در موردش صحبت کرده ایم
که کژمنشی تامین کننده است
تا اینجای کار تمام تقصیر را به گردن مردم انداخته ایم
اما پزشکان هم از مردم هستند
و در واقع بیشتر کاری که برای شما انجام میگیرد نه به تصمیم شما
بلکه بر اساس تصمیم پزشکتان صورت میگیرد
بنابراین حالا باید در مورد پزشکان و چگونگی تصمیم گیری آن ها فکر کنیم
خوب میتوان یک کلاس کامل را به این موضوع اختصاص داد
اما در اساس اگر پزشکان را در نظر بگیریم
باید این را به رسمیت بشناسیم که چیزی که بیش از همه برای پزشکان اهمیت دارد
بهبود حال بیمارانشان است
اما در عین حال پزشکان هم از مردم هستند
و آن ها همه به میزان درآمدشان اهمیت میدهند
برای مثال فرض کنیم که پزشکان اهمیتی به میزان درآمدشان نمیدادند
تنها به بهبود حال بیمارشان اهمیت میدادند
و فرض کنیم که من به مطب پزشکم بروم و سردرد داشته باشم
بگویم که دکتر چهار روزی هست که سر درد دارم
اصلا خوب نمیشود
پزشک میگوید که خوب
0.0000000000001 درصد احتمال دارد که تومور مغزی داشته باشی
میتوانم با کت اسکن ببینم اینطور هست یا خیر
حالا، احتمالا انقدر کم است که ارزشش را ندارد
اما در عین حال، چرا که نه؟
هزینه ای برای شما ندارد
هزینه اش Qp است که فقط 10 دلار است
تنها 10 دلار برایتان هزینه دارد بنابراین اهمیتی نمیدهید
و من هم سفارشش میدهم
مشکلی نیست، چرا که نه؟
بنابراین از آنجایی که بیش از حد بیمه هستم
تنها باعث نمیشود که من خدمات درمانی بیشتری تقاضا کنم
باعث میشود که پزشکم هم خدمات درمانی بیشتری به من بدهد
حالا این را هم بهش اضافه کنید که پزشک از MRI درآمدزایی میکند
پزشک از کت اسکن درآمدزایی میکند
حالا ممکن است بگوید که خوب، حتی اگر اصلا سودی هم برایت نداشته باشد
همچنان ممکن است برایت تجویزش کنم
اگر به موضوع خدمات درمانی علاقه داشته باشید
اولین چیزی که باید بخوانید مقاله ای به تاریخ 9 ژوئن 2009
در روزنامه نیویورکر، نوشته شخصی بنام آتول گوانده است
که پزشک و نویسنده بسیار خوبی است
او در مورد مکانی به نام مک آلن در تگزاس نوشته است
مک آلن در تگزاس، جایی در آمریکا است
که در آن مردم بیشترین مقدار سرانه
مصرف خدمات درمانی را تحت برنامه مدیکیر دارند
او شهر مک آلن در تگزاس را با شهر ال پاسو در تگزاس که نزدیک به آن است، مقایسه کرد
هر دو از لحاظ جمعیتی و شهری بسیار با یکدیگر مشابه بودند
اما در مک آلن مردم دوبرابر هزینه خدمات درمانی میکردند
چرا؟
چون 6 برابر کت اسکن بیشتر داشتند
3 برابر جراحی بیشتر داشتند
در اصل پزشکان در شهر مک آلن ایالت تگراس در درمان مردم دیوانگی به خرج میدادند
و پزشکان آنجا خیلی خیلی ثروتمند بودند
نکته مقاله این بود که پزشکان اساسا...
به مردم آسیب نمیرساندند
هیچ شواهدی مبنی بر اینکه درمان بیش از حد باعث آسیب به افراد میشود وجود ندارد
اما شواهدی هم نیست که کمکی به افراد کرده باشد
بنابراین پزشکان با خود میگفتند، چرا که نه؟
هزینه ای برای مردم ندارد
خوب من ازش درآمدزایی کنم!
پس این نوع دیگری از کژمنشی شد
با تامین بیمه خدمات درمانی
تامین بیش از حد خدمات درمانی را به همراه می آوریم
هم به خاطر اینکه مردم از آنجایی که ارزان است، خواستارش هستند
و هم به خاطر اینکه پزشکان خواهانش هستند چون پولش را میگیرند
و این کلی مشکل در نظام خدمات درمانی در ایالات متحده است
و باز هم اگر بخواهیم به پرسشی که آنجا مطرح شد برگردیم
اگر به مک آلن که دوبرابر نسبت به ال پاسو هزینه خدمات درمانی کرده است، نگاه کنیم
مردم سلامت بیشتری ندارند
گرچه دو برابر هزینه میکنند، سطح سلامت بیشتری ندارند
و به واقع بر اساس حقایق اینچنینی
خوشبینانه ترین تخمین ها میگویند که ایالات متحده
تقریبا یک سوم تمام هزینه های خدمات درمانی خود را هدر میدهد
اینکه میتوانیم به معنای واقعی کلمه تنها دو سوم هزینه کنیم
یا به معنای واقعی کلمه در این نقطه میتوانیم حداقل سالانه 1 تریلیون دلار کمتر
روی خدمات درمانی هزینه کنیم
و سطح سلامتمان هم کاهش پیدا نکند
و این چیزی است که در حال حاضر باید با آن دست و پنجه نرم کنیم
این حقیقت این است که اگر بتوانیم با این مشکل مقابله کنیم
میتوانیم مشکل افزایش هزینه بلند مدت
و مشکل مالی بلند مدت را حل کنیم
اگر بتوانیم هزینه خدمات درمانی ای را که به سلامت بیشترمان کمک نمیکرد را متوقف کنیم
مسئله این است که گفتنش از انجامش راحت تر است
به دو دلیل گفتنش از انجامش ساده تر است
اولین دلیل این است که افراد از آن خدمات درمانی که ما نیاز نداریم، درآمدزایی میکنند
بنابراین اولین دلیلش سیاسی است
اینکه تنها راه انجامش این است که بعضی افراد بگوییم
دیگر نمیتوانند درآمدی که داشته اند را داشته باشند
انجام این کار از لحاظ سیاسی دشوار است
دومین مشکل علمی است
اینکه دقیقا نمیدانیم کدام یک سوم خدمات درمانی هدر رفت است
و کدام یک سوم آن هدر رفت نیست
بیاید به شکل دیگر بیانش کنیم
از دهه 50 میلادی سهمی از اقتصاد که صرف خدمات درمانی میکنیم بیش از سه برابر شده است
اما میدونید چیه؟
خدمات درمانی خیلی بهتر از دهه 50 شده است
خدمات درمانی در دهه 50 مزخرف بوده سات
در دهه 50 یک کودک معمول که متولد میشد
نسبت به امروز بیش از دو برابر شانس مرگ در سال اول را داشت
اگر کسی سکته قلبی میکرد تنها یک سوم زمانی که امروز زنده میمانند، زندگی میکرد
یا اگر بخواهیم در مورد جوانان بگوییم که برایتان اهمیت پیدا کند
در دهه 50 اگر وقتی اسکی میکردید رباط صلیبی پاره میکردید
یک هفته به بیمارستان میرفتید
جراحی سنگینی انجام میدادید، 6 هفته با عصا راه میرفتید
به مدت 6 ماه نمیتوانستید ورزش یا فعالیتی کنید
و تمام عمر آرتروز میداشتید
امروزه اگر موقع اسکی به زانوی خود آسیب برسانید، یک ساعت و نیم جراحی سرپایی میکنید
با یک دوربین کوچک بررسی اش میکنند و درستش میکنند
و دو هفته بعد میتوانید اسکی کنید
و هیچ آسیب دائمی و بلند مدتی نخواهید داشت
خدمات درمانی امروزه بهتر است
واقعا اینطور است
به خاطر همین است که نمیبینیم هیچ برنامه بیمه درمانی ای بگوید
ما خدمات درمانی دهه 50 را با قیمت های دهه 50 ارائه میدهیم
چون هیچکس خواستار آن نخواهد بود
حتی اگر بهای آن یک دهم دیگر بیمه ها باشد
هیچکس نمیخردش چون مزخرف است
بنابراین اساسا مشکل این است که خدمات درمانی در مجموع بهتر است
اما در عین حال پول زیادی را هدر میدهیم
و به همین خاطر است که کنترل هزینه خدمات درمانی خیلی دشوار است
به همین خاطر است که مقابله با کژمنشی دشوار است
مقابله با کژمنشی دشوار است، چون یافتنش از آن جایی که اطلاعات نامتقارن است، سخت است
اگر به قطع میدانستیم
اگر هر خدمت درمانی ای یک شناسه جادویی با خود بهمراه داشت
که میگفت که این هدر رفت و این نیست
در آن صورت دیگر کژمنشی نداشتیم
تصور کنید که هر خدمت درمانی که یک پزشک یا بیمارستان ارائه میکردند یک شناسه جادویی داشت
که میگفت این ارزشش را داشته و این نداشته
در آن صورت میتوانستیم شرکت بیمه بهینه ای را به راه بیاندازیم
به سادگی میتوانستیم بگوییم، ما شما را در برابر
آن هزینه هایی که ارزشش را داشته اند بیمه میکنیم
در برابر آن هزینه هایی که ارزشش را نداشته اند بیمه نمیکنیم
و در این صورت مشکل کژمنشی حل میشود
در آن صورت اوضاع روبراه میشد
میتوانستیم مردم را بیمه کنیم و هر دو مشکل اطلاعاتی حل میشد
اما البته این را نمیدانیم
و بنابراین به مراتب اینکه اولین مشکل اطلاعاتی را
که مشکل کژمنشی است
با دادن بیمه به افراد بیشتر حل میکنیم
دومین مشکل که کژمنشی است را
با گذاشتن افراد بیشتر در نظامی که پول زیادی را به دلیل این مسائل هدر میدهد، بدتر میکنیم
و این نکته ی دشوار در بحث خدمات درمانی است
خوب برای حل این مورد چکار میکنیم؟
خوب، گفتم که برای حل مشکل اول چکار میکنیم
کاری که برای حل مشکل دوم میکنیم بسیار دشوارتر است
به واقع نمیدانیم
اما ایده هایی در مورد کارهایی که ممکن است جواب دهند داریم
اولین چیزی که میدانیم ممکن است جواب دهد
تمرکز بسیار بیشتر روی چیزی است که به آن میگوییم اثربخشی مقایسه ای
که عبارت پر زرق و برقی برای دانستن چیزی است که جواب میدهد و چیزی که جواب نمیدهد، است
و خاصه اینکه چه چیزی بهتر از چیزی دیگر جواب میدهد
خیلی از شما با سازمان غذا و دارو FDA آشنایی دارید
آن ها ابزارهای درمانی را تایید میکنند
بنابراین اگر بخواهید دارو یا ابزار درمانی جدیدی را معرفی کنید
باز از جانب FDA مورد تایید قرار بگیرد
به این شکل تایید میکنند که میگویند، آیا در
درمان چیزی که باید درمان کند اثربخش است یا خیر
و اگر اثربخش باشد، تاییدش میکنند
هیچوقت نمیگویند که آیا بیش از آنچه از پیش وجود داشته است اثربخش است یا خیر؟
یا حتی جلوتر برویم، آیا در واقع در هزینه اثربخشی دارد یا خیر؟
برای مثال در درمان سرطان پروستات
در ده سال گذشته بیشتر و بیشتر به سمت درمان های گران قیمت تر
رادیواکتیو بر پایه لیزر برای درمان سرطان پروستات رفته ایم
در گذشته به یک دهم قیمت امروز سرطان پروستات را درمان میکردیم
و هیچ شواهدی وجود ندارد که این درمان ها به نفع مردان باشد
اما ضرری ندارند، جواب میدهند و کاری که باید بکنند را میکنند
بنابراین FDA به تایید آن ها ادامه میدهد
بنابراین اثربخشی مقایسه این به این شکل خواهد بود که در واقع میگوییم
تنها هزینه چیزی را میپردازیم که بهتر از چیزی که از پیش وجود دارد کار کند
و اثربخشی بیشتری داشته باشد
این یک مسیری است که میتوانیم در آن قدم برداریم
مسیر دیگری که میتوانیم به سمت آن برویم
این است که میتوانیم روی تغییر مشوق های مالی برای هر دو سمت
بیماران و تامین کنندگان خدمات درمانی، کار کنیم
در مورد بیماران میتوانیم کاری کنیم که بیشتر برای خدمات درمانی هزینه بپردازند
تا کمی روی این منحنی به عقب بروند
همچنان بیمه شان میکنیم اما کاری میکنیم بیشتر بپردازند
برای مثال میتوانیم به سمت نظامی برویم که در آن فقرا
کاملا بیمه هستند چون نمیتوانند از پس هزینه ها بر بیایند
اما کسی که درآمد بالاتری دارد
باید فرانشیز بیشتری بپردازند، باید بخشی از هزینه خدمات درمانی خود را به دوش بکشند
چون میتوانند از پس هزینه بربیایند و حالا در مورد
خدمات درمانی تصمیمات عاقلانه تری میگیرند
بنابراین میتوانیم با مجبور کردن مردم به پرداخت
بیشتر برای خدمات درمانی، کژمنشی شخصی را حل کنیم
میتوانیم کژمنشی تامین کنندگان خدمات درمانی را
با حذف مشوق های مالی که باعث میشود خدمات بیش از اندازه تامین کنند، حل کنیم
و این کار را با چیزی انجام میدهیم که به آن میگوییم
حق الزحمه پیشبینی شده
حق الزحمه پیشبینی شده اساسا به تامین کنندگان میگوید، ببینید
روش کار الان این است که اگر حالا از شخصی سی اسکن بگیرید، ما هزینه اش را میدهیم
شخصی را اگر عمل کنید هزینه اش را میدهیم
چطوره به یک روش دیگری عمل کنیم
چطوره بگوییم این فرد بیمار شماست
یک فرد جوان و سالم 25 سال مثل این فرد میانگین سالانه 1500 دلار هزینه دارد
ما در پایان سال یک چک 1500 دلاری به شما میدهیم
هرکاری که میخواهی بکن
اگر کاری نکنی، 1500 دلار نصیبت میشود
اگر دیوانه شوی و هزار کت اسکن بگیری
و هزینه اش 100 هزار دلار شود، اختلافش به گردن خودت خواهد بود
شما پزشکان ریسک را به دوش میکشید
نکته مثبت اش این است که به جای اینکه ما به عنوان جامعه و شرکت بیمه و اشخاص حقیقی
هزینه کت اسکن اضافه را به دوش بگشیم
شما که پزشک باشید، هزینه کت اسکن اضافه ای که میدهی را به دوش خواهی کشید
مشوق های مالی را زیر و رو میکنیم
حالا پزشکان به جای اینکه با کت اسکن دادن درآمدزایی کنند
با کت اسکن دادن ضرر میکنند
بله؟
امکانش نیست که این اثرات جانبی منفی روی سلامت بیمار داشته باشد؟
پزشکان به جای سلامت بیماران به میزان درآمد خود فکر خواهند کرد
مثل سوال قبلی، سوال خوبی بود
از کجا بدانیم که زیاده از حل نگذرد؟
در حال حاضر، ما...
در حال حاضر اگر فکرش را بکنید ما در مورد هر دو بیماران و پزشکان در شرایطی هستیم
که به وضوح درمان بیش از حد وجود دارد
البته درمان کمتر از معمول به عنوان مشکل وجود دارد
و میدانیم که هم اجبار بیماران به پرداخت بیشتر
و گذاشتن ریسک بر دوش تامین کنندگان
از طریق اجبار آن ها به پرداخت هزینه کت اسکن از جیب خودشان
ما را به این سمت خواهد کشاند
پرسش اینجاست که آیا از نقطه رضایت بخش میانه عبور میکند یا خیر؟
یا اینکه تنها ما را به سمت نقطه رضایت بخش میانه خواهد برد؟
آنجا سوالی در مورد پرداخت های بیماران پرسیده شد
و اینجا پاسخ را میدانیم
اینکه اجبار بیماران به پرداخت بیشتر استفاده از خدمات را کمتر میکند
اما اگر به تحلیل مالیاتی خود برگردیم، همچنان ما را در بخش صحیح منحنی لافر قرار میدهد
همچنان ما را در نقطه ای قرار میدهد که در آن
همچنان در سطح میانگین هستیم و احتمالا همچنان خدمات درمانی بیش از حدی داریم
گرچه زیاده از حد اما کمتر از قبل
در مورد تامین کنندگان چطور؟
خوب در این مورد شواهدی داریم
ما نظام های پرداختی پیشبینی شده ی متفاوت را در تعدادی بستر مختلف قرار داده ایم
و معمولا در میابیم که این مسئله هم آسیبی به سلامت نمیزند
تامین کنندگان همچنان
اگر نه خدمات درمانی زیادی ارائه ندهند، خدمات درمانی کمی ارائه نمیدهند
حالا، ما هیچوقت نظام خالصی به آن شکل که توصیف کردم را اجرایی نکرده ایم
همیشه نظام های ترکیبی ای را به کار برده ایم
که در آن به پزشک یک چک 1500 دلاری داده شده است اما
اگر کار اضافه کرده باشد کمی بیشتر به او پرداخت میشود
پس هیچوقت یک نظام پرداختی پیشبینی شده خالصی را به کار نبرده ایم
اما به قطع نظام هایی که تا حال به کار برده ایم...
برای مثال نظامی به این شکل را در مدیکر به کار برده ایم
در شکل پرداخت برنامه مدیکر به بیمارستان ها
قبلا اینطور بود که به بیمارستان میرفتید و بیمارستان قبضی میداد و مدیکر پرداختش میکرد
بعد مدیکر برنامه ای را مقرر کرد که میگفت ببینید
اگر کسی به فلان تشخیص بیماری به بیمارستان برود
فلان مبلغ ثابتی را خواهیم پرداخت بنابراین بیشتر پیشبینی شده است
چیزی که دریافتند این بود که چقدر از شدت کمتری در درمان سالمندان استفاده میشد
زمان میانگین حضور سالمندان در بیمارستان در یک سال 20 درصد کاهش پیدا کرد
کاهش بسیار زیادی در حضور سالمندان در بیمارستان
و شدت درمان آن ها رخ داد
و با اینحال آسیبی به سالمندان زده نشد
بنابراین به این سمت حرکت کردیم
اما به وضوح از میانه عبور نکردیم
سوالی در این مورد هست؟
بنابراین کاری که این لایحه میکند این است که سعی میکند مشوق هایی
برای هر دو بیماران و تامین کنندگان مقرر کند
تا مقتصد تر رفتار کنند
اما پاسخ این است که این کار همچنان خیلی کم است
هنوز سال ها با اجرای گسترده این مشوق ها فاصله داریم
و این یکجورایی مرحله بعدی ای که اصلاحات خدمات درمانی باید به سمت آن برود
و تمام
نمیخواهم زیاد کلاس را به درازا بکشم
فقط میخواستم یک دید کلی از یک مثال
از چگونگی استفاده از ابزارهای سیاست عمومی
و مواجهه با مشکلاتی که در کلاس مطرح کردیم، بدهم